Antidifterite-tetano-pertosse - DTPa

Difterite, tetano e pertosse sono malattie gravi causate da batteri. La difterite e la pertosse si trasmettono da persona a persona, mentre il tetano si contrae attraverso tagli o ferite.

Le malattie

• Difterite: è una grave malattia infettiva che si trasmette per via respiratoria ed è causata da un batterio che una volta entrato nell'organismo produce una tossina che può danneggiare gravemente organi e tessuti .
  Solitamente la malattia inizia con mal di gola, febbre moderata, tumefazione del collo. Spesso però i batteri della difterite si moltiplicano nel faringe e si forma una spessa membrana che ricopre la gola e le tonsille e può determinare soffocamento. Oltre a  disturbi respiratori le lesioni si possono sviluppare anche a livello del cuore portando a insufficienza cardiaca e morte. Occorre precisare che dopo la difterite gli anticorpi che si sviluppano non proteggono dalla malattia ed è necessario quindi che il malato sia vaccinato per evitare di riammalarsi.
   
• Tetano: è una malattia infettiva grave che  non si trasmette da persona a persona e che è causata da un bacillo produttore di una tossina. I bacilli sono in grado di sopravvivere nel terreno per lungo tempo sotto forma di spore che resistono sia ai comuni disinfettanti che al calore e che possono penetrare nei tessuti attraverso ferite della pelle anche lievi, lacerazioni, ustioni contaminate con terra o polvere o anche attraverso l'iniezione di droghe con siringhe sporche.
  Nell'organismo (e soprattutto in mancanza di ossigeno) le spore si trasformano nel bacillo che produce una tossina che agisce sul sistema nervoso centrale, provocando rigidità muscolare di tutti i muscoli del corpo. In particolare l'interessamento dei muscoli respiratori e laringei può determinare la morte per asfissia acuta. Così come avviene per la difterite anche il malato che è sopravvissuto al tetano deve essere vaccinato per non riammalarsi nuovamente perché gli anticorpi prodotti non sono protettivi.
   
• Pertosse (o tosse canina) è una malattia molto contagiosa provocata da un batterio , che si trasmette per via aerea da persona a persona con la tosse o gli starnuti. Esordisce con sintomi simili ad un comune raffreddore e dopo 10-14 giorni compare una tosse ostinata che rende difficoltosa la respirazione e persino l'alimentazione. Gli accessi di tosse sono costituiti da colpi di tosse violenti e ravvicinati, che si concludono con un tipico "urlo inspiratorio"; a volte gli accessi di tosse sono seguiti da conati di vomito. Nei lattanti si possono avere crisi di soffocamento.
  La malattia è tanto più grave quanto più precocemente colpisce il bambino. In media, circa il 20% dei casi di pertosse devono essere  ricoverati in ospedale (il 50% nel caso di bambini).
  Le complicanze polmonari si verificano in un caso ogni 20 ma sono più frequenti nei piccoli, un caso ogni 10 neonati di età inferiore a 6 mesi. Altra grave complicanza è l'encefalopatia che colpisce da 1 a 2 bambini ogni 1000. La pertosse può essere mortale, si contano  2 decessi ogni 1000 casi, pressoché completamente a carico dei bambini nel primo anno di vita. La causa principale di morte è la polmonite. 

Perché vaccinarsi
La difterite è ancora presente in Africa, America, Asia (Sud Pacifico e Medio Oriente) e anche in alcune nazioni europee. Smettere di vaccinare i bambini contro la difterite è pericoloso poiché, in caso di ricomparsa del germe, si verificano casi non solo tra i più piccoli, ma anche tra gli adulti che da tempo non si rivaccinano o che non sono mai stati immunizzati.
Recentemente (anni 2004-2006) nel continente americano si sono verificate epidemie di difterite ad Haiti e nella Repubblica Dominicana.Nel 2015 in Europa sono stati segnalati 65 casi di difterite causati da bacilli che producono tossina. In Europa purtroppo si sono registrati due bambini morti, uno di 6 anni nel 2015 in Spagna e uno di 3 anni nel 2016 in Belgio. In Italia 2 casi risultano confermati, uno nel 2013 e uno nel 2014. Comunque dal 2015 ad oggi si è assistito a un aumento delle segnalazioni di infezioni causate da Corynebacterium diphtheriae.

Il tetano non può essere eradicato, perché non è possibile eliminare le spore dal terreno e più in generale dall'ambiente in cui viviamo; a differenza infatti del batterio della difterite e del virus della polio, che si possono diffondere solo tra gli esseri umani, il germe del tetano vive anche nell'intestino di diversi animali. Ogni individuo non adeguatamente vaccinato quindi è potenzialmente a rischio di contrarre questa infezione e non viene protetto dagli altri individui vaccinati perché in questa circostanza non funziona la cosiddetta immunità di gruppo. Nella maggior parte dei casi di tetano segnalati in questi ultimi anni, l'infezione è stata provocata da ferite o da escoriazioni di modesta entità.
La pertosse non è stata ancora eliminata in nessun Paese del mondo. Nei Paesi in cui si è vaccinato di più, come in Italia negli ultimi anni, l'incidenza è diminuita notevolmente.
Da ricordare però che la protezione indotta dalla malattia pertosse o dalla vaccinazione effettuata in età pediatrica, non è permanente ma dura solo 10 anni circa; pertanto se la madre o un familiare ha avuto la malattia   o ha fatto la vaccinazione da piccolo può riprendere la malattia e trasmetterla al neonato.

La pertosse è una malattia molto grave, persino mortale  nel primo anno di vita, soprattutto nei primi mesi, perché la protezione del bambino si ha soltanto al termine del ciclo completo di vaccinazioni, cioè verso l'11esimo mese. La fonte di infezione  può essere spesso la madre o un familiare  e la protezione data passivamente dagli anticorpi materni può non essere sufficiente perché come detto né la malattia naturale né la vaccinazione conferiscono una protezione duratura. E' importante quindi che nelle ultime settimane di gravidanza, dalla 26° alla 32° settimana, la madre   si vaccini con vaccino difterite-tetano-pertosse in modo da trasferire al nascituro una buona quantità  di anticorpi  in grado di proteggerlo  fino  a quando non avrà prodotto i propri. Il vaccino si è dimostrato sicuro sia per la donna in gravidanza, sia per il feto. E' importante che anche tutto il nucleo familiare (padre, nonni ecc.) e chi si prenderà cura del bambino (ex. babysitter) effettuino una dose di richiamo del vaccino prima della nascita.
Negli ultimi anni si sono verificati in Toscana due decessi di neonati che avevano contratto la pertosse da un familiare  non vaccinato.

Cosa raccomanda il calendario regionale delle vaccinazioni
Il ciclo di vaccinazione primario consta di tre dosi, per via intramuscolare, nel primo anno di vita - 3° mese, 5°-6° mese, 11°-13° mese.  Viene raccomandato di iniziare la vaccinazione fra il sessantunesimo e il sessantacinquesimo giorno di vita per dare difese contro la Bordetella pertussis il piu precocemente possibile. Per queste tre dosi è di norma utilizzato il vaccino esavalente (vaccino antidifterite, tetano, pertosse acellulare, polio, epatiteB, Haemophilus influenzae b) attualmente disponibile.
Le prime due dosi di vaccino esavalente vengono normalmente co-somminsitrate con antipneumococco, la terza dose del vaccino esavalente viene normalmente co-somministrata con anti-meningococco C, tuttavia altre co-somministrazioni sono possibili.
È poi indicata una quarta dose di difterite –tetano – pertosse - polio a 5-6 anni. Fino al compimento del 7° anno è possibile utilizzare una dose di vaccino DTPa/polio a dose piena di antigeni.
Per tutti i bambini che iniziano o completano in ritardo la vaccinazione, il vaccino esavalente può essere utilizzato fino al compimento del 7° anno. Tutti i vaccini esavalenti in commercio non hanno un limite superiore di età per l'utilizzo, indipendentemente dal fatto che gli studi registrativi siano stati fatti in una classe particolare di età (es. in bambini di età inferiore ai 15,24 o 36 mesi). (Rif. Circolare Ministero della Salute  1174 15/1/2018).
Per i bambini sani che avevano iniziato e poi interrotto la vaccinazione con esavalente, in assenza di patologie concomitanti, le dosi effettuate devono essere sempre considerate valide e il calendario deve essere completato senza mai iniziare nuovamente ricominciare da capo. In caso di interruzioni dovute a gravi patologie concomitanti, si rimanda al capitolo delle condizioni di rischio.
Per i bambini che hanno effettuato solo alcune vaccinazioni (es.tetano), il calendario deve essere iniziato nuovamente, indipendentemente dal numero e dalle dosi effettuate precedentemente se le vaccinazioni mancanti sono ancora ritenute utili per l'età o  nei casi previsti dalla L. 119/2017. Si raccomanda di non superare 6 dosi di vaccino antitetanico nei primi sei anni di vita (Red Book e documenti Advisory Committee on Immunization Practices ACIP  cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm 
Considerato che sono disponibili in commercio in Europa e nel nostro Paese tre differenti vaccini esavalenti ed è possibile che a seguito di gara regionale o a causa di carenza si possano verificare variazioni nella disponibilità di vaccini esavalenti nel tempo, così come emerge dalle evidenze disponibili e in linea con le altre raccomandazioni internazionali (ACIP, Canadian Immunization Guide), è raccomandata la prosecuzione del ciclo vaccinale con vaccini dello stesso produttore. Si raccomanda quindi di programmare le attività di vaccinazione in modo di assicurare il completamento del ciclo con lo stesso prodotto delle dosi già somministrate, limitando lo switch laddove non sia possibile un'altra soluzione.
Tuttavia, poiché l'immunizzazione di routine non dovrebbe essere rimandata a causa della mancata disponibilità di un determinato vaccino o in assenza di informazioni sul prodotto precedentemente somministrato, è comunque opportuno somministrare sempre  il vaccino al momento disponibile.
Dopo il compimento dei 7 anni, i richiami contro difterite, tetano e pertosse devono essere eseguiti usando dosi ridotte di antigeni. Il primo di questi richiami si somministra nella fascia di età 11-18 anni, preferibilmente all'età di 14 anni. In seguito il vaccino dTpa deve essere somministrato ad intervalli decennali, per tutta la vita.
Negli adulti vaccinati, qualunque sia la loro età, il richiamo con dTpa va effettuato per tutta la vita, ogni 10 anni. Nel caso un richiamo decennale non sia stato effettuato, la vaccinazione non deve mai essere ricominciata da capo.
Il vaccino dTpa trova indicazione anche nei soggetti che siano a rischio di tetano e che necessitino di una dose di richiamo, avendo già eseguito il ciclo di vaccinazione primaria. In adulti mai vaccinati in precedenza contro il tetano è necessario effettuare un ciclo vaccinale primario con due dosi di dT almeno alla distanza di 4 settimane l'una dall'altra ed una terza dose di vaccino dTpa 6-12 mesi dopo la seconda come previsto dal Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019.
Per le successive dosi decennali  di richiamo sarà utilizzato il vaccino dTpa. L'uso di una sola dose del dTpa è indicato anche nei soggetti che non siano stati vaccinati in precedenza contro la pertosse o la difterite.
Per la  protezione duratura è necessario  che siano scrupolosamente seguiti gli intervalli per i richiami infatti, una  buona copertura vaccinale della popolazione generale di tutte le età con i dovuti richiami con dTpa, la vaccinazione delle donne in gravidanza, la strategia cocoon sono insieme, le strategie fondamentali per la prevenzione della pertosse nei neonati.
In particolare, si richiama la grande importanza di offrire in modo attivo la vaccinazione con una dose di dTpa a tutte le donne in gravidanza tra la 27° e la 36° settimana, meglio se entro la 32° settimana. La vaccinazione in gravidanza è l'unico modo certo di prevenire la pertosse nel neonato fino a 6 mesi, quando la malattia è gravissima e talvolta mortale. La donna va rivaccinata ad ogni gravidanza, anche se fosse trascorso un solo anno dalla gravidanza e vaccinazione precedente. 

Situazioni che richiedono una particolare attenzione
In presenza di particolari condizioni il personale sanitario valuterà l'opportunità di rimandare la vaccinazione o di eseguirla in un ambiente protetto come quello ospedaliero.
Pertanto è necessario informare sempre l'operatore sanitario nel caso di:

• reazione allergica a precedenti dosi del vaccino o a componenti del vaccino
• malattia del sistema nervoso centrale entro 7 giorni dalla somministrazione di una precedente dose di vaccino DTPa
• malattie gravi o moderate in atto (con o senza febbre)
• disturbi neurologici progressivi, epilessia non controllata
• nevrite periferica dopo la somministrazione di una precedente dose di vaccino DTPa
• S. di Guillan-Barré entro 6 settimane dalla somministrazione di una precedente dose
• pianto ininterrotto per più di 3 ore dopo una dose di DTPa
• febbre oltre 40.5°C dopo una dose di DTPa
• convulsioni o collasso dopo una dose di DTPa

Possibili reazioni indesiderate
Nella maggior parte dei casi le reazioni indesiderate sono lievi e localizzate nel punto dove si fa l'iniezione (rossore, gonfiore e tumefazione), inoltre è possibile la comparsa di febbre. Questi sintomi compaiono in genere entro 24 ore dalla vaccinazione e possono durare 1-2 giorni.
In rari casi si possono avere febbre elevata e convulsioni.
Il rischio di reazioni gravi (come imponenti reazioni allergiche), è estremamente basso e nella maggior parte dei casi si verifica nei primi minuti dall'inoculazione del vaccino; pertanto dopo la vaccinazione si raccomanda di attendere 15-20 minuti prima di allontanarsi dalla struttura. L'ambulatorio vaccinale è comunque dotato di farmaci e di strumenti adeguati ed il personale sanitario è addestrato per il trattamento di questo tipo di reazioni

Per saperne di più
Eventuali dubbi possono essere chiariti rivolgendosi al proprio pediatra e/o agli operatori sanitari del Centro vaccinale, che potranno fornirti ulteriori notizie e chiarimenti. Oppure consultando i siti vaccinarsì.org e/o vaccinarsintoscana.org

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