Alla Regione Toscana
D. G. della Presidenza
Settore Affari giuridici e legislativi per le materie ambientali e del territorio
Piazza dell’Unità Italiana, 1
50123 Firenze

Oggetto: Presentazione della documentazione per nomina/designazione non soggetta alle disposizioni della legge regionale  8 febbraio 2008, n. 5 (Norme in materia di nomine e designazioni e di rinnovo degli organi amministrativi di competenza della Regione).

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________________________ il ______________________
residente a ___________________________________________________ prov. ___________c.a.p. _______
via/piazza ________________________________________________________________________________
indicare l’indirizzo al quale si desidera ricevere eventuali comunicazioni (se diverso dalla residenza):
________________________________________________________________________________________
C.F. __________________________________________________telefono ___________________________
e-mail/casella PEC  _______________________________________________________________________

ai fini della nomina a membro del Consiglio camerale della C.C.I.A.A. di ____________________________

in rappresentanza di:

□ Settore .........................................................................................
□ Associazioni di tutela dei consumatori e degli utenti
□ Organizzazioni sindacali dei lavoratori
□ Liberi professionisti

comunica la propria disponibilità alla nomina e allo svolgimento dell’incarico in questione, e a tal fine, secondo quanto previsto dalla L. 580/1993 e dal D.M. 156/2011 

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni che l’amministrazione procedente è tenuta ad effettuare, ai sensi dell’art. 71 dello stesso DPR 445/2000 e delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 dello stesso DPR 445/2000:

1.	(barrare la casella corrispondente alla propria situazione)

 di essere cittadino italiano 

 di essere equiparato ai cittadini italiani come cittadino del seguente stato membro dell’Unione Europea  _________________________________________ 

2.	di essere maggiorenne

3.	di godere dei diritti civili 

4.	(barrare la casella corrispondente alla propria situazione)

 di essere titolare di impresa operante nel settore per il quale è designato 

 di essere rappresentante legale o amministratore unico di società operante nel settore per il quale è designato

 di esercitare arte o professione di ____________________________ e di essere in possesso di una consolidata conoscenza di carattere tecnico, giuridico o economico del settore per il quale è designato, come da curriculum vitae sottoscritto ed allegato alla presente dichiarazione 

 di essere esperto, in possesso di una consolidata conoscenza di carattere tecnico, giuridico o economico, del settore per il quale è designato, come da curriculum vitae sottoscritto ed allegato alla presente dichiarazione  

5.	di esercitare la propria attività nell’ambito della circoscrizione territoriale della Camera di Commercio di ________________________________________________________ 

6.	di non essere:
 -	parlamentare nazionale o europeo
 -	consigliere o assessore regionale
 -	presidente di provincia, membro di giunta provinciale, consigliere provinciale
 -	sindaco o assessore di comune con popolazione superiore ai 5.000 abitanti
 -	consigliere di altra Camera di Commercio
 -	amministratore di ente, istituto, consorzio o azienda dipendente o soggetto a vigilanza della Camera di Commercio, o che dalla stessa riceva in via continuativa una sovvenzione in tutto o in parte facoltativa, nominato in rappresentanza di soggetti diversi dalla Camera di Commercio
 -	dipendente di ente, istituto, consorzio o azienda dipendente o soggetto a vigilanza della Camera di Commercio o che dalla stessa riceva in via continuativa una sovvenzione in tutto o in parte facoltativa
 -	dipendente della Camera di Commercio, della Regione o di ente locale compreso nel territorio della medesima Camera

7.	di non incorrere nelle  cause  ostative  di  cui all'articolo 10 del D.Lgs. 31.12.2012 n. 235 (Testo unico delle disposizioni in materia di incandidabilità e di divieto a ricoprire  cariche elettive e di Governo conseguenti a sentenze definitive di condanna per delitti non colposi, a norma dell’art. 1, comma 63, della legge 6 novembre 2012 n. 190); 

8.	di non essere stato dichiarato, con sentenza definitiva, responsabile nei confronti della Camera di Commercio per fatti compiuti in qualità di amministratore della stessa, ovvero, se dichiarato responsabile, di avere estinto il debito; 

9.	di non essere iscritto ad associazioni operanti in modo occulto o clandestino e per la cui adesione  siano richiesti un giuramento o una promessa solenne

Dichiara, altresì, che corrispondono a verità i dati contenuti nel curriculum vitae allegato, il quale costituisce parte integrante della presente dichiarazione.

Data _________________________			Firma_______________________________________

Allegati:
-	copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità 
-	curriculum degli studi e delle esperienze professionali del/i candidato/i, se dovuto

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Informativa per il trattamento dei dati personali ex d. lgs. n.196/2003

Ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs 196/2003, si informa che:

 1.	I dati da fornire da parte dell’interessato vengono trattati per l’assolvimento dei fini istituzionali in materia di nomine e designazioni regionali;
 2.	Il conferimento dei dati è obbligatorio; il mancato conferimento comporta l’impossibilità di definire il procedimento di nomina o designazione;
 3.	 Il trattamento riguarda anche dati giudiziari, come previsto dalle norme citate nella dichiarazione medesima, i quali verranno trattati esclusivamente dagli incaricati, individuati nei dipendenti assegnati al Settore Attività legislativa e giuridica II della Direzione generale della Presidenza, e non verranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione;
 4.	I dati forniti saranno pubblicati sul BURT e sul sito web della Giunta secondo la normativa statale e regionale di riferimento (Dlgs. 150/2009 e L.R. 23/2007);
 5.	 I dati sono trattati manualmente e con l’ausilio di mezzi informatici e per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per i quali sono stati raccolti;
 6.	 Ai soggetti interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del citato Codice (d.lgs. n.196/2003), in particolare, il diritto di accedere ai dati personali che li riguardano, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento;
 7.	Titolare del trattamento dei dati è la Regione Toscana – Giunta Regionale;
 8.	 Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente Responsabile del Settore Affari giuridici e legislativi per le materie ambientali e del territorio della Direzione generale della Presidenza.
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Estratto del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235 (Testo unico delle disposizioni in materia di incandidabilità e di divieto di ricoprire cariche elettive e di Governo conseguenti a sentenze definitive di condanna per delitti non colposi, a norma dell’articolo 1, comma 63, della legge 6 novembre 2012, n. 190).

Art. 10 -  Incandidabilità alle elezioni provinciali, comunali e circoscrizionali
1. Non possono essere candidati alle elezioni provinciali, comunali e circoscrizionali e non possono comunque ricoprire le cariche di presidente della provincia, sindaco, assessore e consigliere provinciale e comunale, presidente e componente del consiglio circoscrizionale, presidente e componente del consiglio di amministrazione dei consorzi, presidente e componente dei consigli e delle giunte delle unioni di comuni, consigliere di amministrazione e presidente delle aziende speciali e delle istituzioni di cui all'articolo 114 del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, presidente e componente degli organi delle comunità montane:
a) coloro che hanno riportato condanna definitiva per il delitto previsto dall'articolo 416-bis del codice penale o per il delitto di associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope di cui all'articolo 74 del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, o per un delitto di cui all'articolo 73 del citato testo unico concernente la produzione o il traffico di dette sostanze, o per un delitto concernente la fabbricazione, l'importazione, l'esportazione, la vendita o cessione, nonché, nei casi in cui sia inflitta la pena della reclusione non inferiore ad un anno, il porto, il trasporto e la detenzione di armi, munizioni o materie esplodenti, o per il delitto di favoreggiamento personale o reale commesso in relazione a taluno dei predetti reati;
b) coloro che hanno riportato condanne definitive per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 51, commi 3-bis e 3-quater, del codice di procedura penale, diversi da quelli indicati alla lettera a);
c) coloro che hanno riportato condanna definitiva per i delitti previsti dagli articoli 314, 316, 316-bis, 316-ter, 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, primo comma, 320, 321, 322, 322-bis, 323, 325, 326, 331, secondo comma, 334, 346-bis del codice penale;
d) coloro che sono stati condannati con sentenza definitiva alla pena della reclusione complessivamente superiore a sei mesi per uno o più delitti commessi con abuso dei poteri o con violazione dei doveri inerenti ad una pubblica funzione o a un pubblico servizio diversi da quelli indicati nella lettera c);
e) coloro che sono stati condannati con sentenza definitiva ad una pena non inferiore a due anni di reclusione per delitto non colposo;
f) coloro nei cui confronti il tribunale ha applicato, con provvedimento definitivo, una misura di prevenzione, in quanto indiziati di appartenere ad una delle associazioni di cui all'articolo 4, comma 1, lettere a) e b), del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159.