Allegato B

LEGGE REGIONALE 16 OTTOBRE 2009 N. 58 
“Norme in materia di prevenzione e riduzione del rischio sismico” art. 2 comma 1 lett. b) – erogazione di contributi per il miglioramento della sicurezza sismica del patrimonio edilizio esistente

Fondo per interventi di adeguamento strutturale ed antisismico di edifici scolastici pubblici
 (art. 32-bis del decreto legge 30 settembre 2003, n. 269 convertito, con modificazioni,
 dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, ed incrementato con legge 24 dicembre 2007 n. 244)

FAC-SIMILE 
Domanda di contributo per interventi di prevenzione del rischio sismico su edifici scolastici pubblici 

Alla Regione Toscana
D.G. Politiche Territoriali, Ambientali e per la Mobilità
Settore Sismica Regionale
Dirigente Responsabile Ing. Giancarlo Fianchisti

Oggetto: Bando di selezione per interventi di prevenzione del rischio sismico su edifici scolastici pubblici
Il sottoscritto      
in qualità di      
dell’Ente locale      
PRESENTA DOMANDA
per l’inserimento nella graduatoria di cui alla Delibera G.R.T. n. 1154 del 09/12/2014 
dell’edificio scolastico pubblico (composto dalle unità strutturali dettagliate nel seguito):
denominazione      
indirizzo      
località      
Comune di           (Prov      ) 

A tal fine, consapevole che i requisiti di ammissibilità devono essere posseduti da ciascuna delle unità strutturali 
oggetto della presente domanda di contributo
CERTIFICA IL POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI
-	L’edificio scolastico è interamente di proprietà pubblica 
-	L’edificio scolastico non è stato realizzato o adeguato dopo il 1984 oppure la classificazione sismica è variata in senso sfavorevole successivamente alla realizzazione
-	Per l’edificio scolastico sono state effettuate le Verifiche tecniche di cui all’Ordinanza P.C.M. 3274/2003 - basate su un coerente quadro conoscitivo e supportate da idonea documentazione - e alla data di pubblicazione della Delibera G.R.T. n. 1154/2014 (barrare la voce che interessa):
  risulta un Deposito ai sensi dell’art. 5 bis della L.R. 58/2009 e s.m.i.
  tali Verifiche risultano precedentemente acquisite agli atti della Regione Toscana
-	L’edificio scolastico è sito in un Comune presente nell’elenco dell’Allegato 7 di cui all’Ordinanza C.D.P.C. 52/2013
-	L’edificio scolastico non è ridotto allo stato di rudere né abbandonato
-	L’edificio scolastico non ricade in area a rischio idrogeologico in zona R4 (con riferimento al PAI)
-	L’edificio scolastico non è oggetto di interventi strutturali - eseguiti o in corso - per le medesime finalità di riduzione del rischio sismico 
-	L’edificio scolastico non usufruisce di contributi a carico di risorse pubbliche per le medesime finalità di riduzione del rischio sismico, ed in particolare non risulta già finanziato nell’ambito dello specifico piano straordinario di messa in sicurezza di cui all’art. 80, comma 21, della Legge 27 dicembre 2002, n. 289.
DICHIARA INOLTRE QUANTO SEGUE
(compilare e/o barrare)
-	Le Verifiche tecniche, di cui all’Ordinanza P.C.M. 3274/2003, relative all’edificio scolastico oggetto della presente domanda di contributo, sono state trasmesse alla Regione Toscana in data       e hanno ricevuto protocollo di ingresso n      
-	L’edificio scolastico si compone di n       unità strutturali (US) oggetto della presente domanda di contributo. Anche ai fini dell’attribuzione dei punteggi, si riportano in tabella le seguenti informazioni per ciascuna delle suddette unità strutturali:
Unità Strutturale	Classe d’uso- coerente con le Verifiche tecniche effettuate -
[III=rilevante  oppure IV=strategica]	Epoca di realizzazione	Volumetria (§ 4.2.1 del Bando) 
	Superficie (§ 4.2.3 del Bando)
	Criticità nei confronti delle azioni statiche  (SLU)
	Indicatori di rischio sismico (§ 4.2.2 del Bando) - coerenti con le Verifiche tecniche effettuate - espressi sia in termini di periodo di ritorno sia in termini di accelerazioni 	Intervento che si intende realizzare
[A=adeguamento sismico oppure N=nuova costruzione]	
	III / IV	anno	mc	mq	Sì / No	(TRC/TRD)0,41	(PGAC/PGAD)	A / N	
US1	     	     	     	     	     	     	     	     	
US2	     	     	     	     	     	     	     	     	
US3	     	     	     	     	     	     	     	     	
US4	     	     	     	     	     	     	     	     	
US5	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
	L’edificio scolastico risulta interferente con la gestione dell’emergenza sismica secondo la cosiddetta analisi della CLE - se approvata - oppure è prospiciente su una via di fuga prevista nel piano di emergenza per il rischio sismico (come da documentazione allegata)

-	La pericolosità sismica di sito su suolo rigido e pianeggiante (ag) con periodo di ritorno 475 anni (Allegato B del D.M. 14 gennaio 2008) è       g
DICHIARA INFINE
-	che tutti gli allegati alla presente domanda sono conformi all’originale; 
-	che l’Ente richiedente si impegna a sostenere le eventuali spese eccedenti il contributo statale;
-	che l’Ente attuatore sarà          - se diverso dall’Ente richiedente che presenta la domanda.
ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE
-	Estratto di cartografia in scala opportuna con l’indicazione dell’ubicazione dell’aggregato strutturale;
-	Planimetria con evidenziazione e numerazione - coerente con quanto riportato nella presente domanda - delle unità strutturali alle quali si riferisce la richiesta di contributo;
-	Parere favorevole del Direttore dell’Ufficio scolastico regionale oppure copia della richiesta inoltrata al suddetto ufficio per l’emissione del parere.
ALLEGA INOLTRE
(barrare le caselle)
 		Idonea documentazione di rilievo e di calcolo - anche in riferimento al livello di conoscenza raggiunto - a firma di un tecnico abilitato - solo nel caso in cui non sia gia’ presente tra gli elaborati delle verifiche tecniche (depositate o agli atti della regione toscana);
 	Documentazione relativa alle verifiche statiche a firma di un tecnico abilitato – solo in caso di dichiarazione di sussistenza di criticita’ statiche e qualora tali verifiche non siano gia’ presenti tra gli elaborati delle verifiche tecniche (depositate o agli atti della regione toscana); 
 	Documentazione relativa alla non convenienza tecnico-economica dell’adeguamento sismico (redatta secondo quanto specificato all’art. 1 c. 10 con riferimento alla soglia di cui all’art. 4 c. 4 delle Direttive regionali D.1.9) – solo in caso di intenzione di realizzare un intervento di nuova costruzione in sostituzione dell’edificio esistente; 
  	Documentazione relativa alla necessità di delocalizzare l’edificio scolastico – solo in caso di situazioni di rischio areale;
  	Documentazione a supporto della dichiarazione di prospicienza dell’edificio scolastico su una via di fuga prevista nel piano di emergenza per il rischio sismico – solo in caso di dichiarazione di prospicienza;
		Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della domanda o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del D.P.R. 445/2000 – solo nel caso che non si firmi digitalmente;
	Altro      

Le dichiarazioni rese ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 potranno essere sottoposte a controllo. Nel caso di  affermazioni mendaci si può andare incontro alle  sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000. 
Si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 e s.m.i..  

Letto, confermato e sottoscritto
Luogo             data      
						 				  IL DICHIARANTE
										     Firma e Timbro
									(solo nel caso non si firmi digitalmente)