Vaccinazioni di soggetti a rischio

Alcune indicazioni fondamentali riferite a particolari condizioni di rischio:

• immunodeficienze congenite ►►

• condizioni associate a immunodepressione ►►

• terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi ►►

• soggetti adulti con asplenia chirurgica o funzionale ►►

• soggetti adulti sottoposti a dialisi o candidati alla dialisi ►►
   

Immunodeficienze congenite
Le immunodeficienze congenite sono di oltre 200 tipi diversi. Per alcune di esse i vaccini vivi attenuati (MPR, V o MPRV) non solo non sono controindicati ma sono fortemente raccomandati in quanto il rischio di complicanze per malattia naturale è superiore a quello dei soggetti normali (es. deficit selettivo di IgA, deficit dei granulociti neutrofili, difetti del complemento, etc.).

In presenza di immunodeficienza congenita, dovrà essere approfondita individualmente la serie di vaccini raccomandati o controindicati tramite opportuna consulenza immunologica o contattando i centri che effettuano la vaccinazione in ambiente protetto.

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 Condizioni associate a immunodepressione
I soggetti con leucemia, linfoma o altri tumori non dovrebbero ricevere vaccini vivi. Tali vaccini possono invece essere somministrati ai conviventi di tali pazienti. I pazienti che fanno chemioterapia o radioterapia non possono ricevere vaccine vivi. Le vaccinazioni con vaccini vivi attenuati sono indicate in caso di tumore in fase di remissione, quando la chemioterapia è stata interrotta da almeno 3 mesi e con parametri immunologici compatibili.
Le vaccinazioni con vaccini vivi sono controindicate in pazienti che usano farmaci biologici (es. anti-TNF come Infliximab) e possono essere somministrati dopo un mese dalla sospensione della terapia biologica.

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Terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi
Vaccini vivi attenuati sono controindicati temporaneamente fino a 3 mesi dopo la sospensione del trattamento solo per terapie cortisoniche sistemiche (non locali o inalatorie) di durata >2 settimane con dosaggio giornaliero >2 mg/kg/die o pari a 20 mg/die di predinsone equivalente.

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Soggetti adulti con asplenia chirurgica o funzionale
Le condizioni di asplenia chirurgica o funzionale conferiscono suscettibilità a infezioni invasive (sepsi, batteriemie e meningiti) in particolare quelle sostenute da batteri capsulati quali Streptococcus pneumoniae (responsabile di più del 50% dei casi), Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae.

In seguito alla rimozione della milza l'incidenza annua di batteriemie è dello 0.23–0.42% e il rischio di sviluppare un'infezione nel corso della vita è del 5%. Si tratta di infezioni gravate da letalità superiore al 50% nonostante terapia massimale.

Fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni da germi capsulati nei soggetti asplenici sono:

a) la patologia responsabile dell'asplenia: il rischio è particolarmente elevato per disordini ematologici come talassemia major, anemia falciforme e linfoma di Hodgkin.

b) il tempo intercorso dalla splenectomia/diagnosi di asplenia/iposplenia: il 50% nei primi 2 anni. 

c) l'età del soggetto: il rischio è maggiore nei soggetti <16 anni (in particolare <5 anni). 

E' molto importante quindi vaccinare questi soggetti il prima possibile

Le indicazioni sotto riportate fanno riferimento al Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019 ed alle Linee Guida alle controindicazioni 2018.

Il timing previsto per le vaccinazioni precedenti la splenectomia programmata prevede di procedere almeno 14 giorni prima dell'intervento chirurgico.
Il timing previsto per le vaccinazioni conseguenti a splenectomia in urgenza  prevede di procedere almeno 14 giorni dopo l'intervento chirurgico. 
In caso di trattamento chemio o radioterapico, le vaccinazioni devono essere somministrate almeno 14 giorni prima o 3 mesi dopo il trattamento.

a) Soggetti che sono stati già splenectomizzati o che devono essere splenectomizzati a seguito di trauma 

Le vaccinazioni prioritarie raccomandate sono:

- meningococco B   ,2 dosi, a distanza di 8 settimane
- meningocococco ACWY135, 2 dosi, a distanza di 8 settimane 
- pneumococco 13 valente seguito dopo almeno 8 settimane,  da pneumococco 23 valente; in caso di splenectomia, il vaccino 13 valente deve essere comunque somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.   
- haemophilus influenzae b, una dose
- influenza nel periodo epidemico 

L'intervallo fra le sedute vaccinali, a giudizio del medico, secondo le condizioni del paziente  può  essere ridotto al minimo, es. 15 giorni, favorendo, ove possibile, l'associazione di più vaccini nella solita seduta, come un giusto compromesso fra la necessità di immunizzare al più presto il paziente verso quelle patologie prevenibili tramite il vaccino che potrebbero causare gravi conseguenze ai soggetti privi di milza e quindi maggiormente esposti alle infezioni da germi capsulati (es. meningococco di vario tipo, pneumococco, haemophilus influenzae) e la possibilità di attribuire con maggiore precisione l'eventuale insorgenza di eventi avversi ad uno specifico vaccino .

Oltre alle vaccinazioni prioritarie, che sono indicate specificatamente per soggetti splenectomizzati  o da splenectomizzare, sono raccomandate anche alcune vaccinazioni es. dTP, MPR, MPRV, HZ, che fanno parte di quelle indicate dal Piano Nazionale e Regionale Prevenzione Vaccinale per tutta la popolazione generale, e che nel caso di questa categoria di rischio possono essere somministrati insieme alle altre quando  i soggetti non risultino immunizzati.

Considerato che si tratta di soggetti a particolare rischio e talvolta con patologie associate, l'intervallo fra le  sedute  vaccinali  può subire variazioni, a giudizio del medico, al fine di aumentare la compliance al maggior numero di vaccinazioni, anche associando, ove possibile, piu' vaccini.

Nel caso in cui le vaccinazioni vengano iniziate prima dell'intervento e non ci sia stato tempo sufficiente per completare i cicli vaccinali delle vaccinazioni prioritarie, queste non saranno iniziate di nuovo daccapo dopo l'intervento ma proseguiranno secondo il calendario previsto.

Periodo perioperatorio Non ci sono indicazioni di effettuare vaccinazioni nel periodo peri-operatorio; Infatti, in generale, le vaccinazioni effettuate 15 giorni prima o 15 giorni dopo l'intervento garantiscono una migliore immunizzazione  
 

b) Soggetti candidati alla splenectomia o già splenectomizzati per patologia (ematologica, neoplastica, ecc.) 

I soggetti candidati alla splenectomia per patologia (es.ematologica, neoplastica, ecc.) in generale possono effettuare le vaccinazioni raccomandate con alcune precauzioni.

Per le patologie di base che comportano la previsione di una splenectomia (es. piastrinopenie) è necessario infatti valutare in collaborazione con lo specialista che segue il paziente, il momento più opportuno per somministrare i vaccini in relazione al numero e alla tipologia di piastrine presenti.

L'effettuazione dei vaccini vivi attenuati (ad es. MPR, MPRV, V, HZ) richiede che il soggetto non sia gravemente immunodepresso, che non abbia effettuato trasfusioni di sangue e derivati negli ultimi mesi, ecc.

La guida alle controindicazioni alle vaccinazioni pubblicata dall'Istituto Superiore di Sanità nell'anno 2018, può essere un valido aiuto per le decisioni da prendere nelle situazioni complesse.

Tabella - Indicazioni, dosi, tempistica delle principali vaccinazioni e dosi booster in soggetti adulti asplenici o candidati alla splenectomia ►►

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Soggetti adulti sottoposti a dialisi  o candidati alla dialisi
E' indicato programmare le strategie vaccinali precocemente nel corso di malattie croniche renali, in particolare per quei casi per i quali saranno verosimilmente indicate terapie immunosoppressive a lungo termine, dialisi o trapianto d'organo. Nella valutazione di quali vaccini somministrate, tenere conto della eventuale terapia eseguita. Non c'è comunque alcuna correlazione fra vaccinazioni e peggioramento delle condizioni renali o riduzioni di efficacia della dialisi.

Ove possibile, il paziente va vaccinato prima dell'inizio della terapia dialitica.

Le vaccinazioni prioritarie raccomandate sono:

- Epatite B adiuvato con AS04 (formulazione specifica per soggetti con insufficienza renale).Si ricorda che la vaccinazione antiepatite B deve essere offerta a tutti i soggetti HbsAg negativi anche se anti HbcAg positivi.
- Meningococco B- 2 dosi a distanza di 8 settimane;     
- meningocococcoACWY135, 2 dosi, a distanza di 8 settimane;
- pneumococco 13 valente seguito dopo almeno 8 settimane da pneumococco 23 valente;
- haemophilus influenzae b, 1 dose;
- influenza  nel periodo epidemico

L' intervallo fra le sedute vaccinali  può essere ridotto ai minimi termini,circa 15 giorni, come un giusto compromesso fra la necessità di immunizzare al più presto il paziente verso quelle patologie prevenibili tramite il vaccino che potrebbero causare gravi conseguenze ai soggetti  a rischio  quindi maggiormente esposti alle infezioni da germi capsulati (es. meningococco di vario tipo, pneumococco, haemophilus influenzae) e la possibilità di attribuire con maggiore precisione l'eventuale insorgenza di eventi avversi ad uno specifico vaccino).

Oltre alle vaccinazioni  prioritarie    che sono indicate specificatamente per soggetti dializzati  o candidati alla dialisi-trapianto,   sono raccomandate anche alcune vaccinazioni (es. dTP, MPR, MPRV, HZ) che fanno parte di quelle indicate dal Piano Nazionale e regionale Regionale Prevenzione Vaccinale per tutta la popolazione generale, e che nel caso di questa categoria di rischio possono essere somministrati  insieme alle altre quando i soggetti non  risultino immunizzati.

Considerato che si tratta di soggetti a particolare rischio e talvolta con patologie associate, l'intervallo di tempo fra le  sedute vaccinali  può subire variazioni, a giudizio del medico, al fine di aumentare la compliance al maggior numero  di vaccinazioni anche associando , quando possibile, più vaccini.  

Per l'epatite B è necessarioutilizzare i prodotti autorizzati all'uso nei pazienti in predialisi e dialisi a dosaggio maggiore. I pazienti con uremia che sono stati vaccinati prima del trattamento dialitico, hanno dimostrato avere elevati tassi di sieroconversione ed elevati titoli anticorpali. Il ruolo della memoria immunitaria nei pazienti con insufficienza renale cronica non è stato studiato, e la protezione sembra persistere solo se il titolo degli anticorpi anti-HBs rimane maggiore di 10UI/L.

E' necessario dosare gli anti-HBs uno–due mesi dopo il completamento della serie primaria. Se la persona é non responder (titolo <10UI/L) somministrare un secondo ciclo vaccinale. Se il titolo è ancora <10UI/L, le persone che non rispondono alla vaccinazione devono essere testate anche per HBsAg. Se la persona risulta negativa per HBsAg deve essere considerata suscettibile, ulteriori dosi non sono raccomandate. Queste persone devono essere educate ad avere una particolare attenzione nel proteggersi dal rischio di trasmissione del virus dell'epatite B. Un test per HBsAg deve essere eseguito ogni anno o più frequentemente se vi sono fattori di rischio per l'acquisizione di infezioni da HBV.

Considerata  inoltre la particolarità di questa categoria di rischio,la tipologia dei vaccini utilizzati(a doppio dosaggio o coniugato), la necessità di controllare i titoli anticorpali ottenuti  si raccomanda di  consultare la Guida alle controindicazioni  edizione 2018.

Oltre alle vaccinazioni prioritarie che sono indicate specificatamente per soggetti dializzati  o candidati alla dialisi-trapianto, sono raccomandate anche alcune vaccinazioni (es. dTP, MPR, MPRV, HZ) che fanno parte di quelle indicate dal Piano Nazionale e Regionale Prevenzione Vaccinale per tutta la popolazione generale, e che nel caso di questa categoria di rischio possono essere somministrati insieme alle altre quando i soggetti non  risultino immunizzati.

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Le vaccinazioni per i soggetti a rischio

Le vaccinazioni per i soggetti a rischio sono individuate dal calendario vaccinale regionale e dal Piano nazionale di prevenzione 2017-2019

antidifterite-tetano-pertosse (dTpa) ►►
antiepatite B ►►
antiepatite A  ►►
antimorbillo-parotite-rosolia (MPR) ►►
antivaricella ►►
antinfluenzale ►►
antipneumococco ►►
antimeningococco ►►
anti Haemophilus influenzae tipo B (HIB) ►►
anti Papilloma Virus (HPV) ►►
antimeningoencefalite da zecca (TBE) ►►
antitubercolare ►►
anti Herpes Zoster ►►
antirabbica ►►

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 Vaccinazione antidifterite  - tetano  - pertosse (dTpa)
Negli adulti, qualunque sia la loro età, anche senza particolari condizioni di rischio, la vaccinazione con dTpa va eseguita per tutta la vita, ogni 10 anni, in tal modo si prevengono il tetano, la difterite e la pertosse.
La vaccinazione è raccomandata in particolare in tutti i casi di seguito riportati:

• gravidanza
• immunodeficienza congenita
• condizioni associate a immunodepressione (es.trapianto d'organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
• perdita di fluidi cerebrospinali
• infezione da HIV
• diabete con complicanze o non controllato
• malattie polmonari croniche
• alcoolismo cronico
• asplenia anatomica o funzionale o candidati alla splenectomia
• deficienza terminale del complemento,
• epatopatia cronica,
• insufficienza renale cronica
• riceventi fattori della coagulazione concentrati,
• candidati al trapianto
• candidati alla procreazione medicalmente assistita
• operatori sanitarie e soggetti a stretto contatto con neonati e bambini

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Vaccinazione antiepatite B
La vaccinazione antiepatite B deve essere offerta ai soggetti adulti a rischio, di qualsiasi età, mai vaccinati in precedenza individuati dalla normativa statale attualmente vigente (D.M. 4 ottobre 1991 e D.M. 22 giugno 1992) e dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019:

• conviventi, in particolare bambini non compresi nelle categorie indicate all'art. 1 della legge n. 165 del 1991, e altre persone a contatto con soggetti HBsAg positivi;
• pazienti politrasfusi, emofilici,
• emodializzati e uremici cronici per i quali si prevede l'entrata in dialisi;
• vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti;
• soggetti affetti da lesioni croniche eczematose e psoriasiche della cute delle mani;
• detenuti degli istituti di prevenzione e pena;
• persone che si rechino all'estero, per motivi di lavoro, in aree geografiche ad alta endemia di HBV;
• tossicodipendenti;
• omosessuali maschi;
• soggetti dediti alla prostituzione;
• personale sanitario di nuova assunzione del Servizio sanitario nazionale e personale del Servizio sanitario nazionale già impegnato in attività a maggior rischio di contagio e segnatamente che lavori in reparti di emodialisi, rianimazione, oncologia, chirurgia generale e specialistica, ostetricia e ginecologia, malattie infettive, ematologia, laboratori di analisi, centri trasfusionali, sale operatorie, studi dentistici, medicina legale e sale autoptiche, pronto soccorso;
• soggetti che svolgono attività di lavoro, studio e volontariato nel settore della sanità;
• personale e ospiti di istituti per portatori di handicap fisici e mentali;
• personale religioso che svolge attività nell'ambito dell'assistenza sanitaria;
• personale addetto alla lavorazione degli emoderivati;
• personale della Polizia di Stato, Arma dei carabinieri, al Corpo, Guardia di finanza, Corpo degli agenti di custodia, comandi provinciali dei vigili del fuoco e comandi municipali dei vigili urbani;
• addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti
• soggetti HIV+
• donatori di sangue appartenenti a gruppi sanguigni rari
• addetti al soccorso e al trasporto di infortunati e infermi
• personale di assistenza sanitaria nelle carceri
• personale di assistenza in centri di recupero per tossicodipendenti
• soggetti affetti da epatopatie croniche in particolare HCV correlata in quanto l'infezione da HBV potrebbe causare l'aggravamento dell'epatopatia; per la vaccinazione di questi ultimi soggetti è necessaria la richiesta del medico curante o del centro specializzato.
• addetti ai servizi cimiteriali e funebri
• tatuatori e body piercers
• addetti al lavaggio di materiali potenzialmente infetti

La vaccinazione antiepatite B sarà inoltre offerta gratuitamente in tutti i casi di seguito riportati:

• donatori di midollo osseo,
• immuno-deficienza congenita
• condizioni associate a immunodepressione (es. trapianto d'organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
• perdita di fluidi cerebrospinali,
• candidate alla procreazione medicalmente assistita
• riceventi fattori della coagulazione concentrati

Per quanto riguarda gli emodializzati, i dati della letteratura internazionale indicano l'esecuzione della vaccinazione (possibilmente utilizzando vaccini adiuvati /potenziati utilizzando il ciclo previsto in scheda tecnica) anche a soggetti non ancora sottoposti a dialisi ma che già presentino una insufficienza renale progressiva, in modo da ottenere una riposta anticorpale più elevata.

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Vaccinazione antiepatite A
La vaccinazione è offerta gratuitamente ai seguenti soggetti a rischio di qualsiasi età, mai vaccinati in precedenza o non immuni (0, 6-12 mesi).
a) epatopatia cronica
b) politrasfusi e soggetti riceventi concentrati di fattori della coagulazione
c) tossicodipendenti
d) uomini che fanno sesso con uomini
e) soggetti che lavorano con primati infettati dal virus dell'epatite A o con HAV in strutture laboratoristiche
f) contatti di soggetti affetti
In caso di epidemia, la vaccinazione contro l'epatite A sarà offerta gratuitamente ai soggetti esposti ed ai loro contatti, in base alle valutazioni effettuate dal Servizio di Igiene Pubblica della Azienda USL.
La vaccinazione contro l'epatite A viene offerta gratuitamente anche ai bambini viaggiatori in aree ad elevata endemia dai 12 mesi di vita fino a 14 anni. La vaccinazione dei viaggiatori adulti in aree ad elevata endemia, pur raccomandabile, non è a carico del SSN ma resa disponibile in co-pagamento secondo il tariffario regionale.

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Vaccinazione antimorbillo - parotite - rosolia (MPR)
Ai soggetti di qualunque età, che siano suscettibili per una o più delle malattie prevenibili mediante MPR, sono offerte due dosi di vaccino MPR alla distanza di almeno un mese l'una dall'altra.
Al fine di ridurre il rischio di casi di rosolia in gravidanza e di rosolia congenita, deve essere proposta la vaccinazione a tutte le donne in età fertile che non hanno una documentazione di vaccinazione o di sierologia positiva per rosolia (procrastinando la possibilità di intraprendere una gravidanza per 1 mese); nello specifico devono essere approntati specifici programmi per vaccinare:

• le puerpere e le donne che effettuano un'interruzione di gravidanza senza evidenza sierologica di immunità o documentata vaccinazione
• tutte le donne suscettibili esposte ad elevato rischio professionale (scuole)
• le candidate alla procreazione medicalmente assistita
• candidati al trapianto
• tutti gli operatori sanitari suscettibili

In particolare tali vaccinazioni sono raccomandate in tutti i casi di seguito riportati:

• immunodepressione con conta dei linfociti CD4>=200 mL
• infezioni da HIV (conta dei linfociti T CD4+ >=200/uL)
• diabete
• malattie polmonari croniche
• alcoolismo cronico
• asplenia anatomica o funzionale
• candidati alla splenectomia
• deficienza dei fattori terminali del complemento
• malattie epatiche croniche gravi
• insufficienza renale cronica, riceventi fattori della coagulazione concentrati
• conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopra elencate

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 Vaccinazione antivaricella
La vaccinazione contro la varicella deve essere effettuata a tutti i soggetti di qualsiasi età anamnesticamente negativi, con un ciclo a due dosi, utilizzando V (o MPRV o MPR+V) se necessaria immunizzazione anche per MPR.
Le due dosi devono essere somministrate alla distanza di almeno 4 settimane l'una dall'altra.
Si raccomanda che la vaccinazione anti-varicella sia offerta, oltre alle coorti previste nel calendario universale, a questi gruppi di popolazione:

• adolescenti suscettibili
• persone suscettibili che vivono con soggetti immunodepressi, quali persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV, neoplasie che possono alterare i meccanismi immunitari con deficit dell'immunità cellulare, o, con ipogammaglobulinemia, disgammaglobulinemia o in trattamento con farmaci immunosoppressori di lunga durata o conviventi con persone affette dalle patologie sotto elencate:
• persone senza precedenti di varicella con patologie ad elevato rischio quali:leucemia linfatica acuta in remissione, (a distanza di almeno tre mesi dal termine dell'ultimo ciclo di chemioterapia e con parametri immunologici compatibili) insufficienza renale cronica, patologie per le quali è programmato un trapianto d'organo, infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una proporzione di CD4 >= 200/uL
• diabete
• malattie polmonari croniche, alcoolismo cronico
• asplenia anatomica o funzionale
• candidati alla splenectomia
• deficienza terminale del complemento
• epatopatie croniche
• insufficienza renale cronica
• riceventi fattori della coagulazione concentrati
• soggetti affetti da patologie del motoneurone
• soggetti destinati a terapia immunosoppressiva
• donne in età fertile senza precedenti di varicella, comprese quelle candidate alla procreazione medicalmente assistita; la vaccinazione va praticata procrastinando la possibilità di intraprendere la gravidanza per 3 mesi
• persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita dal personale sanitario che è a contatto con neonati, bambini, donne gravide o con persone immunodepresse
• lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti: asili nido, scuole materne, scuole primarie, scuole secondarie

La vaccinazione deve essere offerta anche post-esposizione ai soggetti anamnesticamente negativi.

La condizione di suscettibilità viene definita in base al ricordo anamnestico di pregressa malattia senza necessità di test sierologici di conferma.

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Vaccinazione antinfluenzale
I soggetti di età inferiore a 65 anni devono essere vaccinati se appartengono a una delle categorie a rischio individuate ogni anno dalla apposita Circolare Ministeriale e riportate nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale. I soggetti di età pari o superiore a 65 anni sono considerati comunque a rischio e devono essere vaccinati tutti gli anni. 

Categorie per le quali la vaccinazione stagionale antinfluenzale è raccomandata ►►
 

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Vaccinazione antipneumococco
La vaccinazione antipneumococcica è fortemente raccomandata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti:

• cardiopatie croniche
• malattie polmonari croniche
• alcoolismo cronico
• diabete mellito, in particolare se in difficile compenso
• epatopatie croniche incluse la cirrosi epatica e le epatopatie evolutive da alcool
• soggetti con perdite liquorali da traumi o intervento
• emoglobinopatie quali anemia falciforme e talassemia
• immunodeficienze congenite o acquisite
• asplenia anatomica o funzionale o candidati alla splenectomia
• deficienza dei fattori terminali del complemento
• leucemie, linfomi, mieloma multiplo
• neoplasie 
• terapia sistemica con elevate quantità di corticosteroidi 
• trapianto d'organo o di midollo
• patologie richiedenti un trattamento immunosoppressivo a lungo termine
• insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, dializzati o candidati alla dialisi
• HIV positivi
• portatori di impianto cocleare
• riceventi fattori della coagulazione concentrati
• soggetti ospiti di comunità

Attualmente sono disponibili due vaccini contro lo pneumococco: il vaccino coniugato 13 valente (PCV13) il cui uso è autorizzato per tutte le età e il vaccino polisaccaridico 23 valente (PPV23) il cui uso è autorizzato a partire dall'età >2 anni.
Il vaccino coniugato 13 valente (PCV13), essendo un vaccino coniugato, conferisce una protezione prolungata, induce memoria immunologica ed ha effetto booster mostrando anche nell'adulto una migliore capacità di immunizzazione alla prima dose (priming).
I vaccini polisaccaridici non hanno l'effetto booster, non conferiscono la memoria immunologica e mostrano una risposta attenuata con dosi ripetute (iporesponsività);  per le loro caratteristiche non sono efficaci al di sotto dei 24-36 mesi e lo sono scarsamente nei soggetti non immunocompetenti.

Il PNPV2017-2019 prevede nei soggetti a rischio la somministrazione sequenziale di vaccino antipneumococcico coniugato 13 valente (PCV 13) e vaccino antipneumococcico polisaccaridico 23 valente (PPV23) 

La dose di PPV23 deve seguire e mai precedere quella di PCV13. Tale sequenzialità non dovrebbe essere inferiore a 8 settimane nei soggetti a rischio.

Soggetti ad alto rischio >= 2 anni  che hanno effettuato una o più dosi di PPV23 per la presenza di patologie predisponenti (in particolare asplenia chirurgica o funzionale, compresa l'anemia a cellule falciformi, infezioni da HIV, nefropatia cronica e/o sindrome nefrosica): una dose di PCV13 ad almeno un anno di distanza dall'ultima dose di PPV23.

Soggetti ad alto rischio >= 2 anni mai vaccinati per la presenza di patologie predisponenti (in particolare asplenia chirurgica o funzionale, compresa l'anemia a cellule falciformi, infezioni da HIV, nefropatia cronica e/o sindrome nefrosica), si raccomanda l'uso di una schedula sequenziale che preveda la somministrazione sia del PCV 13 che del PPV 23 secondo il seguente schema :1 dose di PCV 13 seguita da una dose di PPV23 a distanza minima di 8 settimane.

In caso di splenectomia, il vaccino deve essere comunque somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.

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Vaccinazione antimeningococco
La vaccinazione routinaria contro meningococco C e B dovrà essere affiancata dall'identificazione e l'immunizzazione dei soggetti a rischio di infezione invasiva meningococcica perchè affetti dalle seguenti patologie o condizioni di vita:

a) talassemia e anemia falciforme
b) asplenia post-traumatica o da altre cause
c) condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d'organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
d) diabete mellito tipo 1
e) malattie polmonari croniche
f) insufficienza renale cronica con creatinina clearance <30 ml/min
g) insufficienza surrenalica
h) alcoolismo cronico
i) infezione da HIV
j) immunodeficienze congenite
k) malattie epatiche croniche gravi
l) perdita di liquido cerebrospinale
m) difetti congeniti delle frazioni terminali del complemento (C5 – C9)
n) difetti dei toll like receptors di tipo 4
o) difetti della properdina
p) altre patologie con difetto dell'immunità innata
q) trapiantati o candidati al trapianto
r) riceventi fattori della coagulazione concentrati
s)splenectomia anatomica o funzionale
t) conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopraelencate
u) situazione epidemiologica ad alto rischio su valutazione dell' ISP della ASL

Recenti riscontri epidemiologici che dimostrano infezioni da sierotipi di meningococco diversi dal C e dal B anche nel nostro Paese (esempio da Y e W 135) rendono opportuno l'utilizzo nei soggetti a rischio del vaccino coniugato tetravalente ACW135Y.

Nei soggetti a rischio è necessario somministrare 2 dosi a distanza di 8 settimane una dall'altra.

In caso di splenectomia, il vaccino deve essere comunque somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.

Sono esclusi dall'offerta gratuita i viaggiatori internazionali per i quali la vaccinazione non è a carico del SSN ma resa disponibile in co-pagamento secondo il tariffario regionale.

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Vaccinazione antiHaemophilus influenzae tipo B (HIB)
La vaccinazione anti Haemophilus influenzae tipo B è consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre forme invasive da HIB per la presenza di patologie o condizioni predisponenti:

• soggetti in attesa di trapianto di organo solido
• immunodeficienze congenite o acquisite (es. deficit di IgG2, deficit di complemento, immunosoppressione da chemioterapia, HIV positivi)
• cardiopatie croniche
• malattie polmonari croniche
• cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive
• alcolismo cronico
• diabete mellito, in particolare se in difficile compenso
• fistole liquorali
• anemia falciforme e talassemia
• asplenia anatomica o funzionale o candidati alla splenectomia
• deficienza del complemento- leucemie, linfomi, mieloma multiplo
• neoplasie diffuse
• perdita di fluidi cerebrospinali
• terapia sistemica con elevate quantità di corticosteroidi  
• soggetti trapiantati di midollo
• immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa
• insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, dializzati o candidati alla dialisi
• portatori di impianto cocleare
• riceventi fattori della coagulazione concentrati

In caso di splenectomia, il vaccino deve comunque essere somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.

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Vaccinazione anti Papilloma Virus (HPV)
La vaccinazione contro l'HPV viene offerta gratuitamente ai soggetti con infezione da HIV, utilizzando preferibilmente il vaccino quadrivalente come indicato nelle "Linee guida italiane sull'utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1" (novembre 2013). Inoltre la vaccinazione contro l'HPV viene offerta gratuitamente:

• a tutte le donne operate per lesioni cervicali dovute ad infezioni da HPV
• agli uomini che fanno sesso con uomini

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Vaccinazione antimeningoencefalite da zecca (TBE)
La vaccinazione è raccomandata alla popolazione residente in aree a rischio (attualmente non la Toscana) e ai soggetti a rischio professionalmente esposti (in questo caso il vaccino è a carico del datore di lavoro).

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 Vaccinazione antitubercolare
Il DPR 7 Novembre 2001 n° 465 prevede la vaccinazione per neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio.
Il documento del Ministero della Salute "Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi : politiche efficaci a contrastare la tubercolosi nella popolazione immigrata" del 20/5/2010, in relazione ai bambini immigrati da paesi ad alta endemia appartenenti a comunità a rischio, raccomanda la vaccinazione con BCG anche a:
"neonati e bambini di età inferiore a 5 anni nati in Italia, e pertanto non vaccinati con BCG, che si recano per lungo tempo (periodo superiore a 6 mesi) in un paese ad alta incidenza di endemia tubercolare o neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, se appartenenti ad una comunità ad elevato rischio di tubercolosi".
Il documento sollecita i competenti servizi delle Aziende USL a rendere disponibile il vaccino, sia nel caso in cui la vaccinazione sia richiesta dal paese di destinazione del neonato/bambino, sia nel caso in cui il neonato/bambino non vaccinato provenga da aree dove il vaccino è obbligatorio.

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Vaccinazione anti-zoster 
Alcune patologie croniche possono aumentare il rischio di sviluppare Herpes Zoster e, soprattutto, la severità delle manifestazioni cliniche. Un episodio di Herpes Zoster può avere un impatto più negativo su pazienti fragili affetti da patologie concomitanti croniche rispetto a quelli che non lo sono. 
Oltre agli anziani a partire dalla coorte di nascita dei sessantacinquenni prevista dal PNPV 2017-2019,  la vaccinazione è quindi offerta a tutti i soggetti di età superiore a 50 anni se affetti da:

• Diabete mellito
• Patologia cardiovascolare in particolare quelle con rischio ischemico
• BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva  (BPCO)
• Patologie per le quali si prevedono terapie immunosoppressive
• Soggetti con patologie che determinano una immunosoppressione
• Zoster recidivante

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Vaccinazione anti-rabbica
La profilassi pre-esposizione è consigliata a tutti i lavoratori a continuo rischio di esposizione al virus della rabbia (ad esempio, personale di laboratorio che lavora a contatto con tale virus, veterinari, biologi, stabulari, operatori di canili, altri lavoratori a contatto con animali potenzialmente infetti).

Per la vaccinazione post-esposizione, si fa riferimento alla tabella che segue. Tutti i DEA dovrebbero avere a disposizioni dosi di vaccino antirabbico e antitetanica (utilizzando vaccino dtpa) per garantire la tempestiva immunizzazione. Le indicazioni che seguono sono da applicarsi quando si è venuti in contatto con: animale domestico rabido o sospetto, animale selvatico, animale non disponibile per l'osservazione. (Circolare Ministero della Salute n. 36 del 10/9/1993 e Linee guida WHO)

Tabella - Linee guida per il trattamento post esposizione ad animale sospetto o rabido. ►►

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