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Vaccinazioni

Vaccinazioni di soggetti a rischio

Vaccinazioni di soggetti a rischio



Alcune indicazioni fondamentali riferite a particolari condizioni di rischio:

  • immunodeficienze congenite 
     
  • condizioni associate a immunodepressione 
     
  • terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi 
     
  • gravidanza 
     

Immunodeficienze congenite
Le immunodeficienze congenite sono di oltre 200 tipi diversi. Per alcune di esse i vaccini vivi attenuati (MPR, V o MPRV) non solo non sono controindicati ma sono fortemente raccomandati in quanto il rischio di complicanze per malattia naturale è superiore a quello dei soggetti normali (es. deficit selettivo di IgA, deficit dei granulociti neutrofili, difetti del complemento, etc.).

In presenza di immunodeficienza congenita, dovrà essere approfondita individualmente la serie di vaccini raccomandati o controindicati tramite opportuna consulenza immunologica o contattando i centri che effettuano la vaccinazione in ambiente protetto.

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 Condizioni associate a immunodepressione
I soggetti con leucemia, linfoma o altri tumori non dovrebbero ricevere vaccini vivi. Tali vaccini possono invece essere somministrati ai conviventi di tali pazienti. I pazienti che fanno chemioterapia o radioterapia non possono ricevere vaccine vivi. Le vaccinazioni con vaccini vivi attenuati sono indicate in caso di tumore in fase di remissione, quando la chemioterapia è stata interrotta da almeno 3 mesi e con parametri immunologici compatibili.
Le vaccinazioni con vaccini vivi sono controindicate in pazienti che usano farmaci biologici (es. anti-TNF come Infliximab) e possono essere somministrati dopo un mese dalla sospensione della terapia biologica.

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Terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi
Vaccini vivi attenuati sono controindicati temporaneamente fino a 3 mesi dopo la sospensione del trattamento solo per terapie cortisoniche sistemiche (non locali o inalatorie) di durata >2 settimane con dosaggio giornaliero >2 mg/kg/die o pari a 20 mg/die di predinsone equivalente.

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 Gravidanza
Le vaccinazioni con vaccini vivi sono controindicate; le vaccinazioni con vaccini inattivati sono indicate solo dopo il primo trimestre di gestazione. 

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Le vaccinazioni per i soggetti a rischio

I soggetti a rischio sono sono individuati dal calendario vaccinale e riassunti nella tabella 3

antidifterite-tetano-pertosse (dTpa) ►►
antiepatite B ►►
antiepatite A  ►►
antimorbillo-parotite-rosolia (MPR) ►►
antivaricella ►►
antinfluenzale ►►
antipneumococco ►►
antimeningococco ►►
anti Haemophilus influenzae tipo B (HIB) ►►
anti Papilloma Virus (HPV) ►►
antimeningoencefalite da zecca (TBE) ►►
antitubercolare ►►

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 Vaccinazione antidifterite  - tetano  - pertosse (dTpa)
Negli adulti, qualunque sia la loro età, anche senza particolari condizioni di rischio, la vaccinazione con dTpa va eseguita per tutta la vita, ogni 10 anni.
La vaccinazione è raccomandata in particolare in tutti i casi di seguito riportati:

  • gravidanza
  • immunodeficienza congenita
  • condizioni associate a immunodepressione (es.trapianto d'organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
  • perdita di fluidi cerebrospinali
  • infezione da HIV
  • diabete con complicanze o non controllato
  • malattie polmonari croniche
  • alcoolismo cronico
  • asplenia anatomica o funzionale o candidati alla splenectomia
  • deficienza terminale del complemento,
  • epatopatia cronica,
  • insufficienza renale cronica
  • riceventi fattori della coagulazione concentrati,
  • candidati al trapianto
  • candidati alla procreazione medicalmente assistita
  • operatori sanitari

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Vaccinazione antiepatite B
La vaccinazione antiepatite B deve essere offerta ai soggetti adulti a rischio, di qualsiasi età, mai vaccinati in precedenza individuati dalla normativa statale attualmente vigente (D.M. 4 ottobre 1991 e D.M. 22 giugno 1992) e dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014:

  1. conviventi, in particolare bambini non compresi nelle categorie indicate all'art. 1 della legge n. 165 del 1991, e altre persone a contatto con soggetti HBsAg positivi;
  2. pazienti politrasfusi, emofilici,
  3. emodializzati e uremici cronici per i quali si prevede l'entrata in dialisi;
  4. vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti;
  5. soggetti affetti da lesioni croniche eczematose e psoriasiche della cute delle mani;
  6. detenuti degli istituti di prevenzione e pena;
  7. persone che si rechino all'estero, per motivi di lavoro, in aree geografiche ad alta endemia di HBV;
  8. tossicodipendenti;
  9. omosessuali maschi;
  10. soggetti dediti alla prostituzione;
  11. personale sanitario di nuova assunzione del Servizio sanitario nazionale e personale del Servizio sanitario nazionale già impegnato in attività a maggior rischio di contagio e segnatamente che lavori in reparti di emodialisi, rianimazione, oncologia, chirurgia generale e specialistica, ostetricia e ginecologia, malattie infettive, ematologia, laboratori di analisi, centri trasfusionali, sale operatorie, studi dentistici, medicina legale e sale autoptiche, pronto soccorso;
  12. soggetti che svolgono attività di lavoro, studio e volontariato nel settore della sanità;
  13. personale e ospiti di istituti per portatori di handicap fisici e mentali;
  14. personale religioso che svolge attività nell'ambito dell'assistenza sanitaria;
  15. personale addetto alla lavorazione degli emoderivati;
  16. personale della Polizia di Stato, Arma dei carabinieri, al Corpo, Guardia di finanza, Corpo degli agenti di custodia, comandi provinciali dei vigili del fuoco e comandi municipali dei vigili urbani;
  17. addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti
  18. soggetti HIV+
  19. donatori di sangue appartenenti a gruppi sanguigni rari
  20. addetti al soccorso e al trasporto di infortunati e infermi
  21. personale di assistenza sanitaria nelle carceri
  22. personale di assistenza in centri di recupero per tossicodipendenti
  23. soggetti affetti da epatopatie croniche in particolare HCV correlata in quanto l'infezione da HBV potrebbe causare l'aggravamento dell'epatopatia; per la vaccinazione di questi ultimi soggetti è necessaria la richiesta del medico curante o del centro specializzato.
  24. appartenenti al Corpo forestale dello Stato

La vaccinazione antiepatite B sarà inoltre offerta gratuitamente tutti i casi di seguito riportati:

  • donatori di midollo osseo,
  • immuno-deficienza congenita
  • condizioni associate a immunodepressione (es. trapianto d'organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
  • perdita di fluidi cerebrospinali,
  • candidate alla procreazione medicalmente assistita
  • riceventi fattori della coagulazione concentrati

Per quanto riguarda gli emodializzati, i dati della letteratura internazionale indicano l'esecuzione della vaccinazione (possibilmente utilizzando vaccini adiuvati /potenziati utilizzando il ciclo previsto in scheda tecnica) anche a soggetti non ancora sottoposti a dialisi ma che già presentino una insufficienza renale progressiva, in modo da ottenere una riposta anticorpale più elevata.

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Vaccinazione antiepatite A
La vaccinazione è offerta gratuitamente ai seguenti soggetti a rischio di qualsiasi età, mai vaccinati in precedenza o non immuni (0, 6-12 mesi).
a) epatopatia cronica
b) politrasfusi e soggetti riceventi concentrati di fattori della coagulazione
c) tossicodipendenti
d) omosessuali maschi
e) soggetti che lavorano con primati infettati dal virus dell'epatite A o con HAV in strutture laboratoristiche
f) contatti di soggetti affetti
In caso di epidemia, la vaccinazione contro l'epatite A sarà offerta gratuitamente ai soggetti esposti ed ai loro contatti, in base alle valutazioni effettuate dal Servizio di Igiene Pubblica della Azienda USL.
La vaccinazione contro l'epatite A viene offerta gratuitamente anche ai bambini viaggiatori in aree ad elevata endemia dai 5 mesi di vita fino a 14 anni. La vaccinazione dei viaggiatori adulti in aree ad elevata endemia, pur raccomandabile, non è a carico del SSN ma resa disponibile in co-pagamento secondo il tariffario regionale.

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Vaccinazione antimorbillo - parotite - rosolia (MPR)
Ai soggetti di qualunque età, che siano suscettibili per una o più delle malattie prevenibili mediante MPR, sono offerte due dosi di vaccino MPR alla distanza di almeno un mese l'una dall'altra.
Al fine di ridurre il rischio di casi di rosolia in gravidanza e di rosolia congenita, deve essere proposta la vaccinazione a tutte le donne in età fertile che non hanno una documentazione di vaccinazione o di sierologia positiva per rosolia (procrastinando la possibilità di intraprendere una gravidanza per 1 mese); nello specifico devono essere approntati specifici programmi per vaccinare:

  • le puerpere e le donne che effettuano un'interruzione di gravidanza senza evidenza sierologica di immunità o documentata vaccinazione
  • tutte le donne suscettibili esposte ad elevato rischio professionale (scuole)
  • le candidate alla procreazione medicalmente assistita
  • candidati al trapianto
  • tutti gli operatori sanitari suscettibili

In particolare tali vaccinazioni sono raccomandate tutti i casi di seguito riportati:

  • infezioni da HIV (conta dei linfociti T CD4+ >=200/uL)
  • diabete
  • malattie polmonari croniche
  • alcoolismo cronico
  • asplenia anatomica o funzionale
  • candidati alla splenectomia
  • deficienza dei fattori terminali del complemento
  • malattie epatiche croniche gravi
  • insufficienza renale cronica, riceventi fattori della coagulazione concentrati

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 Vaccinazione antivaricella
La vaccinazione contro la varicella deve essere effettuata a tutti i soggetti di qualsiasi età anamnesticamente negativi, con un ciclo a due dosi, utilizzando MPRV per i soggetti fino a 12 anni (non compiuti) e varicella monovalente + MPR, se necessario, dopo il compimento dei 12 anni in siti di inoculo diversi.
Le due dosi devono essere somministrate alla distanza di almeno 4 settimane l'una dall'altra.
Si raccomanda che la vaccinazione anti-varicella sia offerta, oltre alle coorti previste nel calendario universale, a questi gruppi di popolazione:

  • adolescenti suscettibili
  • persone suscettibili che vivono con soggetti immunodepressi, quali persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV, neoplasie che possono alterare i meccanismi immunitari con deficit dell'immunità cellulare, o, con ipogammaglobulinemia, disgammaglobulinemia o in trattamento con farmaci immunosoppressori di lunga durata
  • persone senza precedenti di varicella con patologie ad elevato rischio quali:leucemia linfatica acuta in remissione, insufficienza renale cronica, patologie per le quali è programmato un trapianto d'organo, infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una proporzione di CD4 >= 200/uL
  • diabete
  • malattie polmonari croniche, alcoolismo cronico
  • asplenia anatomica o funzionale
  • candidati alla splenectomia
  • deficienza terminale del complemento
  • epatopatie croniche
  • insufficienza renale cronica
  • riceventi fattori della coagulazione concentrati
  • donne in età fertile senza precedenti di varicella, comprese quelle candidate alla procreazione medicalmente assistita; la vaccinazione va praticata procrastinando la possibilità di intraprendere la gravidanza per 3 mesi
  • persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita dal personale sanitario che è a contatto con neonati, bambini, donne gravide o con persone immunodepresse
  • lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti: asili nido, scuole materne, scuole primarie, scuole secondarie

La vaccinazione deve essere offerta anche post-esposizione ai soggetti anamnesticamente negativi.

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Vaccinazione antinfluenzale
I soggetti di età inferiore a 65 anni devono essere vaccinati se appartengono a una delle categorie a rischio individuate ogni anno dalla apposita Circolare Ministeriale e riportate nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale. I soggetti di età pari o superiore a 65 anni sono considerati comunque a rischio e devono essere vaccinati tutti gli anni. 

Categorie per le quali la vaccinazione stagionale antinfluenzale è raccomandata ►►
 

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Vaccinazione antipneumococco
La vaccinazione antipneumococcica è fortemente raccomandata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti:

  • cardiopatie croniche
  • malattie polmonari croniche
  • cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive
  • alcoolismo cronico
  • diabete mellito, in particolare se in difficile compenso
  • fistole liquorali
  • anemia falciforme e talassemia
  • immunodeficienze congenite o acquisite
  • asplenia anatomica o funzionale o candidati alla splenectomia
  • deficienza dei fattori terminali del complemento
  • leucemie, linfomi, mieloma multiplo
  • neoplasie diffuse
  • perdita di fluidi cerebrospinali
  • terapia sistemica con elevate quantità di corticosteroidi 
  • trapianto d'organo o di midollo
  • immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa
  • insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, dializzati o candidati alla dialisi
  • HIV positivi
  • portatori di impianto cocleare
  • riceventi fattori della coagulazione concentrati
  • soggetti ospiti di comunità

Attualmente sono disponibili due vaccini contro lo pneumococco: il vaccino coniugato 13 valente (PCV13) il cui uso è autorizzato per tutte le età e il vaccino polisaccaridico 23 valente (PPV23) il cui uso è autorizzato a partire dall'età >2 anni.
Il vaccino coniugato 13 valente (PCV13), essendo un vaccino coniugato, conferisce una protezione prolungata, induce memoria immunologica ed ha effetto booster mostrando anche nell'adulto una migliore capacità di immunizzazione alla prima dose (priming).
I vaccini polisaccaridici non hanno l'effetto booster, non conferiscono la memoria immunologica e mostrano una risposta attenuata con dosi ripetute (iporesponsività);  per le loro caratteristiche non sono efficaci al di sotto dei 24-36 mesi e lo sono scarsamente nei soggetti non immunocompetenti.

Gli studi clinici sull'adulto effettuati ad oggi dimostrano che:

  • quando somministrato per primo, in adulti >50 anni, PCV13 determina migliori risposte immunitarie in quanto vaccino coniugato
  • la capacità di priming pone PCV13 come nuova opportunità per soggetti che siano stati vaccinati in precedenza con PPV23
  • in particolare, PCV13 è raccomandato per adulti >= 50 anni indipendentemente dalla loro storia vaccinale

- adulti  mai vaccinati in precedenza
- adulti precedentemente vaccinati da almeno 1 anno con PPV23
- adulti di cui non è nota la storia vaccinale.

Una dose di PPV23 dovrebbe eventualmente seguire e mai precedere quella di PCV13. Tale sequenzialità non dovrebbe essere inferiore a 8 settimane nei soggetti a rischio. Peraltro, negli studi registrativi dell'adulto, i dati sono relativi ad un anno tra le dosi. Studi recenti tendono a mostrare che l'effetto memoria migliorerebbe sia per una successiva dose di PPV23 che di PCV13 se si allungano i tempi tra le dosi. Tuttavia sono necessarie ulteriori valutazioni anche sull'opportunità della somministrazione sequenziale dei due vaccini nei soggetti a rischio. Considerata, al momento,  la capacità del PCV 13 di garantire una maggiore durata dell'immunità nei confronti dei sierotipi in esso contenuti e la presenza nel vaccino coniugato di un sierotipo  non presente nel polisaccaridico (il 6 A), si raccomanda l'uso del vaccino coniugato PCV13  secondo queste indicazioni:

Soggetti ad alto rischio >= 2 anni  per la presenza di patologie predisponenti (in particolare asplenia chirurgica o funzionale, compresa l'anemia a cellule falciformi, infezioni da HIV, nefropatia cronica e/o sindrome nefrosica) che hanno effettuato una o più dosi di PPV23: una dose di PCV13 ad almeno un anno di distanza dall'ultima dose di PPV23.

Soggetti ad alto rischio >= 2 anni per la presenza di patologie predisponenti (in particolare asplenia chirurgica o funzionale, compresa l'anemia a cellule falciformi, infezioni da HIV, nefropatia cronica e/o sindrome nefrosica) mai vaccinati, si raccomanda l'uso di una schedula sequenziale che preveda la somministrazione sia del PCV 13 che del PPV 23 secondo il seguente schema :1 dose di PCV 13 seguita da una dose di PPV23 a distanza minima di 8 settimane ma preferibilmente in un tempo più lungo ( 1 anno).

In caso di splenectomia, il vaccino deve essere comunque somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.

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Vaccinazione antimeningococco
La vaccinazione routinaria contro meningococco C e B dovrà essere affiancata dall'identificazione e l'immunizzazione dei soggetti a rischio di infezione invasiva meningococcica perchè affetti dalle seguenti patologie o condizioni di vita:

a) talassemia e anemia falciforme
b) asplenia post-traumatica
c) altre cause di asplenia
d) condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d'organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
e) diabete mellito tipo 1
f) malattie polmonari croniche
g) insufficienza renale cronica con creatinina clearance <30 ml/min
h) alcoolismo cronico
i) infezione da HIV
j) immunodeficienze congenite
k) malattie epatiche croniche gravi
l) perdita di liquido cerebrospinale
m) difetti congeniti delle frazioni terminali del complemento (C5 – C9)
n) difetti dei toll like receptors di tipo 4
o) difetti della properdina
p) altre patologie con difetto dell'immunità innata
q) trapiantati o candidati al trapianto
r) riceventi fattori della coagulazione concentrati
s) situazione epidemiologica ad alto rischio su valutazione dell' ISP della ASL

Recenti riscontri epidemiologici che dimostrano infezioni da sierotipi di meningococco diversi dal C e dal B anche nel nostro Paese (esempio da Y e W 135) rendono opportuno l'utilizzo nei soggetti a rischio del vaccino coniugato tetravalente ACW135Y.

Nei casi di cui alla lettera c), i), m) - altre cause di asplenia, infezione da HIV e difetti congeniti delle frazioni terminali del complemento (C5 – C9) - è necessario somministrare 2 dosi a distanza di 8 settimane una dall'altra. Si sottolinea che gli studi di efficacia di questo vaccino, riportati in scheda tecnica, riguardano persone fino a 55 anni di età.

La somministrazione del vaccino meningococcico coniugato quadrivalente al di fuori dell'età indicata nella scheda tecnica si configura come off label e pertanto deve essere motivata, condivisa con l'utente e registrata.

In caso di splenectomia, il vaccino deve essere comunque somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.

Sono esclusi dall'offerta gratuita i viaggiatori internazionali per i quali la vaccinazione non è a carico del SSN ma resa disponibile in co-pagamento secondo il tariffario regionale.

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Vaccinazione antiHaemophilus influenzae tipo B (HIB)
La vaccinazione anti Haemophilus influenzae tipo B è consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre forme invasive da HIB per la presenza di patologie o condizioni predisponenti:

  • soggetti in attesa di trapianto di organo solido
  • immunodeficienze congenite o acquisite (es. deficit di IgG2, deficit di complemento, immunosoppressione da chemioterapia, HIV positivi)
  • cardiopatie croniche
  • malattie polmonari croniche
  • cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive
  • alcolismo cronico
  • diabete mellito, in particolare se in difficile compenso
  • fistole liquorali
  • anemia falciforme e talassemia
  • asplenia anatomica o funzionale o candidati alla splenectomia
  • deficienza terminale del complemento- leucemie, linfomi, mieloma multiplo
  • neoplasie diffuse
  • perdita di fluidi cerebrospinali
  • terapia sistemica con elevate quantità di corticosteroidi  
  • soggetti trapiantati di midollo
  • immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa
  • insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, dializzati o candidati alla dialisi
  • portatori di impianto cocleare
  • riceventi fattori della coagulazione concentrati

In caso di splenectomia, il vaccino deve comunque essere somministrato anche se era stato già somministrato con il calendario routinario dell'infanzia.

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Vaccinazione anti Papilloma Virus (HPV)
La vaccinazione contro l'HPV viene offerta gratuitamente ai soggetti con infezione da HIV, utilizzando preferibilmente il vaccino quadrivalente come indicato nelle "Linee guida italiane sull'utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1" (novembre 2013)

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Vaccinazione antimeningoencefalite da zecca (TBE)
La vaccinazione è raccomandata alla popolazione residente in aree a rischio (attualmente non la Toscana) e ai soggetti a rischio professionalmente esposti (in questo caso il vaccino è a carico del datore di lavoro).

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 Vaccinazione antitubercolare
Il DPR 7 Novembre 2001 n° 465 prevede la vaccinazione per neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio.
La vaccinazione non è raccomandata per i bambini di età compresa fra 10 e 14 anni. Per la fascia di età fra 4 mesi e 2 anni dovrebbe essere valutato se questi bambini potrebbero beneficiare della vaccinazione con BCG. Nei bambini di età inferiore a 6 anni non dovrebbe essere eseguito di routine un test tubercolinico a meno di una residenza prolungata in paesi ad alta endemia tubercolare. (Linee Guida NICE , liv. 1)
Il documento del Ministero della Salute "Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi : politiche efficaci a contrastare la tubercolosi nella popolazione immigrata" del 20/5/2010, in relazione ai bambini immigrati da paesi ad alta endemia appartenenti a comunità a rischio, raccomanda la vaccinazione con BCG anche a:
"neonati e bambini di età inferiore a 5 anni nati in Italia, e pertanto non vaccinati con BCG, che si recano per lungo tempo (periodo superiore a 6 mesi) in un paese ad alta incidenza di endemia tubercolare o neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, se appartenenti ad una comunità ad elevato rischio di tubercolosi".
Il documento sollecita i competenti servizi delle Aziende USL a rendere disponibile il vaccino, sia nel caso in cui la vaccinazione sia richiesta dal paese di destinazione del neonato/bambino, sia nel caso in cui il neonato/bambino non vaccinato provenga da aree dove il vaccino è obbligatorio.

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Ultima modifica: 29/09/2017 12:57:38 - Id: 12032401