All. “B”

Bando “Contributi regionali per la promozione
della cultura della legalità democratica (L.R. 11/1999)”
Anno 2015

Modulo di domanda - Parte A: Scheda progetto

Compilare il seguente modello in forma elettronica prelevandolo dall'indirizzo: www.regione.toscana.it/bandolegalita.
Per l'invio utilizzare la via telematica secondo quanto indicato al punto 4) del Bando.

Indirizzato a:
Regione Toscana
Settore "Politiche di welfare regionale, per la famiglia e cultura della legalità"
Via di Novoli, 26
50127 Firenze

1. Titolo del progetto

2. Tema affrontato (barrare il tema scelto)

Cittadini si cresce: Modulo 1: Promozione del volontariato sociale in tema di legalità

	
Cittadini si cresce: Modulo 2: Promozione delle pratiche di cittadinanza attiva e partecipazione democratica

	
Tracce di memoria in Toscana	

3. Descrizione sommaria del progetto
Indicare qui con la massima sintesi come viene declinato il tema e le attività previste.

	

4. Soggetto titolare
Indicare il nome dell’Associazione responsabile del progetto. 

Indicare il dati del legale rappresentante e della persona referente in calce alla scheda.

Nel caso di gruppo di Associazioni, indicare l’Associazione capofila.

4.1. Caratteristiche dell’associazione responsabile del progetto – (Finalità generali e rispetto agli obiettivi specifici del progetto)

4.2. Data di costituzione

4.3. N. associati

5. Eventuale altra associazione che gestisce il progetto come co-organizzaztrice (duplicare questi campi per ogni associazione co-organizzatrice, se necessario)
Indicare il dati del legale rappresentante in calce alla scheda.

5.1. Nome

5.2. Caratteristiche dell’associazione – (Finalità generali e rispetto agli obiettivi specifici del progetto)

5.3. Data di costituzione

5.4. N. associati

6. Breve storia e obiettivi del progetto
Descrivere come nasce l’idea progettuale e la scelta della partnership, a quali bisogni si vuole rispondere, quali sono gli eventuali collegamenti con attività già realizzate.

	

7. Attività previste
Indicare dettagliatamente e per punti numerati quali saranno tutte le attività di cui si compone il progetto. A ogni riga deve corrispondere un’attività. Se necessario aggiungere altre righe.

Numero	Attività	Periodo di svolgimento	Fase	

				

8. Partenariato:

8.1. Scuole partner e destinatarie delle attività
Indicare con il numero e il tipo di destinatari che si prevede parteciperanno al progetto. Il livello di dettaglio qui richiesto è quello del singolo plesso scolastico. Se necessario, aggiungere altre tabelle copiandole dalla seguente.

	Quantità	
Nome Scuola		
Tipo / livello scuola		
		
N. classi		
Livello classi		
N. studenti		
N. docenti		
Genitori		
Cittadini		
Attività da realizzare (fare riferimento al/ai numero/i della/e attività descritte al punto 7.)		

	Quantità	
Nome Scuola		
Tipo / livello scuola		
		
N. classi		
Livello classi		
N. studenti		
N. docenti		
Genitori		
Cittadini		
Attività da realizzare (fare riferimento al/ai numero/i della/e attività descritte al punto 7.)		

	Quantità	
Nome Scuola		
Tipo / livello scuola		
		
N. classi		
Livello classi		
N. studenti		
N. docenti		
Genitori		
Cittadini		
Attività da realizzare (fare riferimento al/ai numero/i della/e attività descritte al punto 7.)		

8.2. Altri partner

N.	Nome	Ruolo e attività prevista (descrizione sommaria anche in riferimento al/ai n. della/e attività descritte al punto 7)	Contributo economico	Contributo in beni o servizi	

					

9. Prodotti
Per es.: descrizione dettagliata e numero di laboratori, delle  visite di studio, dei  dibattiti, delle pubblicazioni, ecc.

N.	Tipo di prodotto	Quantità	Attività
(riferimento al/ai numero/i della/e attività descritte al punto 7) ed elencate nel Piano Finanziario)	

				

10. Legale rappresentante associazione responsabile del progetto

Nome e Cognome ________________________________
Associazione Titolare ________________________________
Indirizzo ________________________________
Tel: ________________ ; Cell. _______________; Fax ________________

e-mail da utilizzare per le comunicazioni relative a questo progetto (Vedi art. 4 del Bando):  ____________________________________

Firma _________________________________

11. Referente organizzativo del progetto 

Nome e Cognome ________________________________
Associazione ________________________________
Indirizzo ________________________________
Tel: ________________ ; Cell. _______________; Fax ________________
e-mail: ____________________________________

Firma _________________________________

12. Legale rappresentante associazione/i co-organizzatrice/i

Nome e Cognome ________________________________
Associazione ________________________________
Indirizzo ________________________________
Tel: ________________ ; Cell. _______________; Fax ________________
e-mail: ____________________________________

Firma _________________________________