marca
da bollo	Protocollo generale	
			
	All'Ufficio Regionale per la Tutela dell’Acqua e del Territorio di

     .			
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
di abitato da consolidare, ai sensi Legge 64/74 art. 2*

* così come disposto dal D.P.R. 380/01 art. 61	Nel rispetto di:	  Nuovo Progetto	
	  D.M. 14/09/2005
  D.M. 16/01/1996*
  altro ……………..

* così come disposto dalla L. 168/05 art. 14 undevicies	•		
•		•		  Variante/Integrazione n°        al progetto n°      	
•		•		zona di classificazione sismica n°      	
Descrizione dell’intervento:  Progetto di      

	
Comune	     	Estremi catastali  	     	
Loc.	     	Estremi Prat./Conc. Comunale 	     	
	     	Estremi Denuncia Inizio Attività	     	
	Committente	     		Ditta Costruttrice	     	
sede legale*: Comune	     	sede legale*: Comune	     	
	     		     	
legale rappresentante*	     	legale rappresentante*	     	
nato a	     	il	     	nato a	     	il	     	
domiciliato in  	     	CAP      	domiciliato in  	     	CAP      	
	     		     	
Tel.	     	Tel.	     	Fax      	
e-mail	     	e-mail	     	
Codice Fiscale	     	Codice Fiscale	     	
* indicare in caso di società o enti	* indicare in caso di società o enti	
Il committente per il progetto è domiciliato presso (facoltativo)       	
Progettista Strutturale 	     		Direttore dei Lavori Strutturale 	     	
nato a	     	il	     	nato a	     	il	     	
iscritto all’Albo	     	iscritto all’Albo	     	
prov. di	     	n.	     	prov. di	     	n.	     	
domiciliato in  	     	CAP      	domiciliato in  	     	CAP      	
	     		     	
Tel.	     	Fax      	Tel.	     	Fax      	
e-mail	     	e-mail	     	
Codice Fiscale	     	Codice Fiscale	     	
Spazio riservato all’Ufficio	

Si AUTORIZZA l’esecuzione delle opere previste in progetto, ai sensi delle Leggi sopracitate.
Progetto n° …………………   li ……………..………
L'incaricato: ………………………………		

	Altri soggetti responsabili	
Committenti	     	
	     	
Progettisti	     	
	     	
Direttori dei Lavori	     	
	     	
Ditte costruttrici	     	
	     	

	DESTINAZIONE DELL’INTERVENTO SOGGETTO A CONSOLIDAMENTO	
  Edificio a civile abitazione;
  Edificio “Strategico” (del. G.R. 604/03):      
  Edificio “Rilevante” (del. G.R. 604/03):      
  Edificio industriali / artigianali (medio-piccoli);
  Muro di sostegno di h = mt       , torri, ciminiere;	  Ponte di luce di mt.      ;

  Opere idrauliche di sbarramento;

  Consolidamento versante;

	  Altro      	

ALLEGATI:	
Il sottoscritto in qualità di Committente dichiara sotto la propria personale responsabilità di aver allegato la seguente documentazione in duplice esemplare, firmata dal Progettista e controfirmata dal Direttore dei Lavori 
  A1 Planimetria ubicativa;
  A2 Progetto architettonico;		                                elaborati n°      
  A3 Relazione tecnica generale;	                                              elaborati n°      
  A4 Relazione materiali impiegati;	                                elaborati n°      
  A5 Relazione geologica;		                                elaborati n°      
  A6 Relazione geotecnica;		                                elaborati n°      
  A7 Relazione sulle fondazioni;		                                elaborati n°      
  A8 Relazione di calcolo;		                                elaborati n°      
  A9 Fascicolo dei calcoli;		                                elaborati n°      
  A10 Disegni esecutivi delle strutture e particolari costruttivi;   elaborati n°      
  A11 Elenco dettagliato degli elaborati redatto dal progettista;
  Altri      
totale allegati n.     	

	Comunicazione di inizio lavori – comma 2 art. 2 Legge 64/74
  Ai sensi del comma 2 art. 2 della Legge 64/74, il sottoscritto in qualità di Committente dichiara che ha iniziato i lavori strutturali relativi al progetto in oggetto, nei cinque giorni precedenti la data di accettazione in deposito della presente (termine massimo previsto dalla legge).	
Il/La sottoscritto/a in qualità di Committente dichiara di autorizzare il       a svolgere tutte le funzioni amministrative presso i competenti Uffici Regionali 	

	Firma	

Il Committente

……………………………………….	

Informativa art. 13 Codice in materia di protezione dei dati personali
Il Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs n.196/2003), prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. 
Secondo quanto previsto dalla normativa, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza.
Ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs n. 196/2003), Le forniamo le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità previste dalla Legge n° 64/74 – titolo I disposizioni generali, art. 2.
2. Il trattamento sarà effettuato con modalità manuali e informatizzate.
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai sensi delle leggi citate e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata prosecuzione del procedimento.
4. I dati saranno comunicati al Comune di competenza, ai sensi art. 2 della L. 64/74.
5. Il titolare del trattamento è la Regione Toscana – Giunta Regionale.
6. I responsabili del trattamento sono i dirigenti responsabili delle strutture regionali competenti, ai sensi della L. 64/74 art. 2. Le strutture regionali sono inoltre riportate al sito web: http://www.rete.toscana.it/sett/pta/sismica/normativareg/index.htm.
7. Gli incaricati sono individuati nei dipendenti assegnati all’ufficio dei responsabili delle strutture regionali competenti, di cui al p.to 6.
8. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.lgs. 196/2003.