REGIONE TOSCANA
Giunta Regionale	

marca
da bollo

	Protocollo generale	
				
Ufficio Tecnico del GENIO CIVILE di
     
Sede di      			
Preavviso scritto e DEPOSITO PROGETTO
ai sensi:

 D.P.R. 380/01 artt. 93 e 94*, L.R. 1/05 art. 105 ter
 D.P.R. 380/01 artt. 65, 93 e 94**, L.R. 1/05 art. 105 ter
* ex artt. 17 e 18 Legge 64/74
** ex art. 4 Legge 1086/71 e artt. 17 e 18 Legge 64/74	Nel rispetto di:
  D.M. 14/01/2008
  D.M. 14/09/2005*
  D.M. 16/01/1996*

* così come disposto dal D.L. 248/07 art. 20, convertito con L. 21/08	  Nuovo Progetto

  Variante/Integrazione n°        al progetto n°      

  altro      

   Zona di classificazione sismica	
	
Fascia  di pericolosità sismica

	
 3	
	
 A	

	
	
 B	

Valore di ag      

 C	

 4                            	

	
Committente	
Nome       	
sede legale*: Comune     	

        n.      	
legale rappresentante*      	

nato a	
     	
il	
     	
     	

Domiciliato in       	
CAP       	

        n.      	
Tel.      	
     	

Codice Fiscale       	
e-mail       	

* indicare in caso di società o enti	
Il committente per il progetto è domiciliato presso (facoltativo)       	

	
Descrizione dell’intervento:  Progetto di      

	
Comune	     	Estremi catastali  	     	
Loc.	     	Estremi Prat. Comunale 	     	
	     		     	
Ditta Costruttrice	     	Geologo	     	
sede legale*: Comune	     	nato a	     	il	     	
	        n.      	Iscritto all’Albo	       	
legale rappresentante*	     	Regione	     	n.      	
nato a	     	il	     	domiciliato in  	     	CAP      	
domiciliato in  	     	CAP      		          n.      	
	        n.      	Tel.	     	Fax      	
Tel.	     	Fax      	e-mail	     	
e-mail	     	Codice Fiscale	     	
Codice Fiscale	     			
* indicare in caso di società o enti		
Progettista Strutturale 	     	Direttore dei Lavori Strutturale 	     	
nato a	     	il	     	nato a	     	il	     	
iscritto all’Albo	     	iscritto all’Albo	     	
prov. di	     	n.	     	prov. di	     	n.	     	
domiciliato in  	     	CAP      	domiciliato in  	     	CAP      	
	        n.      		        n.      	
Tel.	     	Fax      	Tel.	     	Fax      	
e-mail	     	e-mail	     	
Codice Fiscale	     	Codice Fiscale	     	
Spazio riservato all’Ufficio	

VISTO: Si ATTESTA l’avvenuto deposito del progetto ai sensi delle Leggi sopracitate.
Progetto n° ………………. li ………………………..
L’incaricato: …………………………………..………	(timbro)	
Controllo obbligatorio
(Art. 105 ter c. 4)
 SI
 NO	
Altri soggetti responsabili (vedi eventuale elenco allegato)	
Committenti	     	
	     	
Progettisti	     	
	     	
Direttori dei Lavori	     	
	     	
Ditte costruttrici	     	
	     	
DESTINAZIONE (riferimento al Regolamento n. 36/R del 9/7/2009, all. A)	

 EDIFICI E/O INFRASTRUTTURE ORDINARIE		

A)  EDIFICI DI INTERESSE STRATEGICO E OPERE INFRASTRUTTURALI	
B) EDIFICI E OPERE INFRASTRUTTURALI RILEVANTI

1. Strutture Ospedaliere e sanitarie
 a) Ospedali, case di Cura e strutture funzionali primarie annesse
 b) Aziende sanitarie, presidi medici, poliambulatori ed altre strutture sanitarie, dotate di Pronto Soccorso o dipartimenti di emergenza, urgenza e accettazione
 c) Centrali operative 118

2. Strutture Civili
 a) Sedi istituzionali di enti pubblici
 b) sedi di Sale Operative per la gestione delle emergenze (COM, COC)
 c) centri funzionali di supporto alle attività di protezione civile
 d) edifici ed opere individuate nei piani d’emergenza o in altre disposizioni per la gestione dell’emergenza

3. Strutture Militari
 a) Caserme delle Forze Armate, dei Carabinieri, della Pubblica Sicurezza, dei Vigili del Fuoco, della Guardia di Finanza, del Corpo Forestale dello Stato

4. Infrastrutture
  a) Centrali Elettriche di importanza primaria
 b) Strutture primarie per le telecomunicazioni (radio, televisioni, telefonia fissa e portatile, ponti radio della rete nazionale)
 c) Vie di comunicazione (strade, ferrovie) ed opere d'arte annesse, limitatamente a quelle strategiche individuate nei piani di emergenza o in altre disposizioni per la gestione dell'emergenza
 d) Porti, aeroporti ed eliporti individuati nei piani di emergenza o in altre disposizioni per la gestione dell'emergenza
 e) Strutture primarie connesse con la produzione, il trasporto e la distribuzione di materiali combustibili (oleodotti, gasdotti)
 f) Strutture primarie connesse con il funzionamento di acquedotti locali

5. Altre strutture e infrastrutture specificate nei piani di emergenza o in altre disposizioni per la gestione dell'emergenza.
 Altre strutture
	
1. Strutture per l’Istruzione sia pubbliche che private
 a) Scuole di ogni ordine e grado, comprese le strutture funzionali primarie annesse
 b) Palestre annesse agli edifici scolastici
 c) Sedi universitarie, accademie, conservatori e relative strutture gestionali e di coordinamento

2. Strutture Civili
 a) Uffici amministrativi degli enti pubblici
 b) Uffici con notevole accesso al pubblico (uffici postali e bancari principali, centri civici, centri per convegni, mense)
 c) Edifici con elevato contenuto artistico e/o patrimoniale (musei, biblioteche)
 d) Edifici per il culto con superficie utile > 200 mq
 e) Sale per lo spettacolo, teatri, cinema, sale da ballo, con capienza utile > 100 persone
 f) Edifici adibiti ad attività sportive o ad esse funzionali e destinati al pubblico, con capienza utile > 100 persone (Stadi, tribune, palazzetti dello sport)
 g) Grandi magazzini di vendita, mercati coperti, centri commerciali con superficie di vendita > 2500 mq
 h) Edifici con destinazione residenziale con cubatura >5.000 mc ed altezza > 25 m
 i) Edifici con destinazione alberghiera con capacità ricettiva > 50 persone
 j) Strutture sanitarie o socioassistenziali con ospiti non autosufficienti (ospizi, orfanotrofi)

3. Strutture industriali
 a) Edifici industriali ove sia prevista una presenza contemporanea media > 200 addetti
 b) Edifici industriali nei quali avvengono lavorazioni di materie insalubri o pericolose

4. Infrastrutture
 a) Vie di comunicazione (strade, ferrovie, banchine portuali, piste aeroportuali , funivie) ed opere d’arte annesse, il collasso delle quali può determinare gravi conseguenze in termini di perdite di vite umane, ovvero interruzioni prolungate del traffico
 b) Opere di ritenuta (dighe) con volume di acqua invasato > 50000 mc o altezza dello sbarramento > 5 m
 c) Impianti primari di depurazione

5. Altre strutture e infrastrutture individuate nei piani di emergenza o in altre disposizioni di protezione civile
 Altre strutture	

        SISTEMI COSTRUTTIVI E NORME DI RIFERIMENTO	

  Nuova costruzione

  Interventi su costruzioni esistenti:

  Adeguamento sismico

  Miglioramento sismico

  Riparazione o intervento locale
	
Normativa tecnica di riferimento
  D.M. 14/01/2008
  D.M. 16/01/1996 (motivare nella relazione)
  D.P.G.R. 36/R/09, art. 3 comma 3
  D.P.G.R. 36/R/09, art. 6 e 7
  Altro      	
  In c.a.             In opera      prefabbricato  

  In acciaio        mista c.a. e acciaio

  In muratura    ordinaria  armata   mista

  In legno
		
  altro           .

  Con dispositivi di isolamento sismico o dissipazione	

ALLEGATI	
Il/i sottoscritto/i in qualità di Progettista/i dichiara sotto la propria personale responsabilità di aver allegato la seguente documentazione in duplice esemplare, firmata dal Progettista Strutturale e controfirmata dal Direttore dei Lavori Strutturale:
  L.R. 1/2005 art. 105 quinquies, contributo per le spese di istruttoria e di conservazione dei progetti (modello A)
  A1   Planimetria generale
N.B. nel caso di elaborati raggruppati in un fascicolo questo deve essere considerato come unico allegato.
Es.:
A3  ---------┤
A6  ---------┤
A7 ----------┤--------1
A9  ---------┤
A13 --------┤
Altri --------┤	

  A2   Progetto Architettonico                                                                             elaborati n°              
  A3   Relazione tecnica generale                                                                      elaborati n°              
  A4   Relazione materiali impiegati                                                                    elaborati n°             
  A5   Relazione geologica                                                                                 elaborati n°              
  A6   Relazione geotecnica                                                                               elaborati n°              
  A7   Relazione sulle fondazioni                                                                        elaborati n°             
  A8   Relazione di calcolo                                                                                  elaborati n°             
  A9   Fascicolo dei calcoli                                                                                  elaborati n°             
  A10 Disegni esecutivi delle strutture e particolari costruttivi                            elaborati n°              
  A11 Copia del certificato previsto dall’art. 9 della L. 1086/71 (art. 58 D.P.R. 380/01) e dall’art. 7 della L. 64/74 
             (art. 56 D.P.R.   380/01) per le strutture prefabbricate
  A12 Dichiarazione rilasciata dalla competente Amministrazione per edificio di speciale importanza artistica - art. 16 L. 64/74
             (art. 92 D.P.R. 380/01)
  A13 Piano di Manutenzione

  A14 Scheda sintetica a firma del geologo                       
  Altri      
                                                                                                            totale allegati n°      

Il Progettista (timbro e firma)
……………………………………….	
Nomina del Collaudatore e Accettazione dell’incarico (D.P.R. 380/01 e D.M. 14/01/2008 p.to 9.1)
Il sottoscritto       in qualità di Committente dichiara di nominare Collaudatore dei lavori in oggetto:	

     	

Iscritto all’Albo      	
Prov. di       	
n.     	

Domiciliato in       	
Via         n.                  c.f.     	

Il sottoscritto        in qualità di Collaudatore dichiara di accettare l’incarico conferitogli, di non aver partecipato alla progettazione dell’opera, di essere iscritto all’Albo professionale da almeno dieci anni e di impegnarsi a non prendere parte alla direzione e alla esecuzione dei lavori.
Il Collaudatore (timbro e firma)   ………………………………………………	

 Trattandosi di opere di riparazione o intervento locale eseguite su un edificio esistente ai sensi del D.M. 14/01/2008, punto 8.4.3, non si effettuerà il Collaudo Statico	

	
Dichiarazioni di responsabilità	
Il/i sottoscritto/i       in qualità di progettista/i, ognuno per le rispettive competenze, assevera/asseverano quanto segue:
a) che il progetto è stato redatto nel rispetto delle norme tecniche di cui al presente capo e nel rispetto delle norme tecniche contenute nei decreti ministeriali emanati ai sensi dell' articolo 96 L.R. 1/2005;
b) che, nel caso di interventi sugli edifici esistenti, il progetto risulta classificato come progetto di adeguamento  ovvero di miglioramento  oppure si tratti di intervento locale, anche di riparazione  , in conformità a quanto disposto dalle norme tecniche individuate all' articolo 96, L.R. 1/2005 ;
c) che gli elaborati progettuali possiedono i requisiti di completezza specificati dal regolamento di cui all' articolo 117 L.R. 1/2005; 
d) che sono state rispettate le prescrizioni contenute negli strumenti della pianificazione territoriale e negli atti del governo del territorio con riferimento alla fattibilità degli interventi a seguito delle indagini geologico-tecniche.
d bis) la zona sismica dove deve essere realizzato l’intervento     3     4  e con riferimento agli interventi da realizzare nelle zone a bassa sismicità 3, la fascia di pericolosità del sito ove essi devono essere realizzati  è  A    B     C 	

………………………………………………
(timbro e firma)	

………………………………………………
(timbro e firma)	

………………………………………………

(timbro e firma)	

Il/i sottoscritto/i       in qualità di costruttore/i dichiara/dichiarano che si impegna/impegnano a realizzare l’opera così come è descritta nel progetto.	

………………………………………………
(timbro e firma)	

………………………………………………
(timbro e firma)	

………………………………………………
(timbro e firma)	
Il sottoscritto                     in qualità di geologo, dichiara che sono state rispettate le prescrizioni contenute negli strumenti della pianificazione
territoriale e negli atti del governo del territorio con riferimento alla fattibilità degli interventi a seguito delle indagini geologico-tecniche e che
le indagiini geologiche, geofisiche e geotecniche relative all'intervento sono state eseguite in ottemperanza alle disposizioni di cui agli artt. 6 e 7 del
d.p.g.r. 36/R/2009.	

………………………………………………
(timbro e firma)	

………………………………………………
(timbro e firma)	

………………………………………………
(timbro e firma)	

Il/i sottoscritto/i       in qualità di direttore dei lavori dichiara/dichiarano che il progetto depositato è eseguibile ed è conforme alla vigente normativa. e che risulta adeguato alle prescrizioni di cui all’art. 106 della L.R. 1/2005.	

………………………………………………
(timbro e firma)	

………………………………………………
(timbro e firma)	

………………………………………………
(timbro e firma)	

Il/La sottoscritto/a in qualità di Committente dichiara di autorizzare                     a svolgere tutte le funzioni amministrative presso i competenti Uffici Regionali 	

FIRME	
Il Committente
(Allegare copia documento d’identità)

……………………………………….	Il Costruttore (timbro e firma)

……………………………………….	

Informativa art. 13 Codice in materia di protezione dei dati personali
Il Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs n.196/2003), prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. 
Secondo quanto previsto dalla normativa, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza.
Ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs n. 196/2003), Le forniamo le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità previste dalla Legge Regionale n° 1/05 – capo V Disciplina dei controlli sulle opere e sulle costruzioni in zone soggette a rischio sismico.
2. Il trattamento sarà effettuato con modalità manuali e informatizzate.
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai sensi delle leggi citate e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata prosecuzione del procedimento.
4. I dati saranno comunicati al Comune di competenza, ai sensi art. 105 bis della L.R. 1/05.
5. Il titolare del trattamento è la Regione Toscana – Giunta Regionale.
6. Il responsabile del trattamento è il dirigente responsabile della struttura regionale competente, ai sensi della L.R. 1/05 e successive integrazioni. Le strutture regionali sono inoltre riportate al sito web: http://www.rete.toscana.it/sett/pta/sismica/normativareg/index.htm.
7. Gli incaricati sono individuati nei dipendenti assegnati all’ufficio del responsabile della struttura regionale competente, di cui al p.to 6.
8. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.lgs. 196/2003.

Modello Deposito Zone  3 – 4    								Modulo n. 2            

             4